CT診斷早期宮頸癌淋巴結轉移的價值

余瑩瑩，趙艷萍，周 永，文 智

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院CT室，新疆 烏魯木齊 830011）

CT診斷早期宮頸癌淋巴結轉移的價值

余瑩瑩，趙艷萍，周 永，文 智

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院CT室，新疆 烏魯木齊 830011）

目的：探討CT診斷早期宮頸癌患者淋巴結轉移的價值。方法：回顧性分析78例宮頸癌患者的術前CT資料，分別從淋巴結大小、形態、強化、分布4方面判斷淋巴結轉移，并與術后病理結果進行對比。結果：78例患者中22例出現淋巴結轉移。①淋巴結在長徑、短長徑比值、形態、邊緣、強化表現幾方面，各組之間差異均有統計學意義（P＜0.05），強化密度差值各組之間比較，差異無統計學意義（P=0.715）。有統計學意義的各組表現綜合分析結果顯示，≥3項CT表現的靈敏度為77.27%，特異度為82.14%。②依據盆腔淋巴結的引流途徑將淋巴結分為三站，其中以第二站的轉移率最高（分別為11.54%、24.36%、7.69%）。結論：當淋巴結長徑≥10mm、短長徑比值≥0.7、形態呈圓形或近似圓形及不規則形、邊緣模糊或與周圍組織有粘連、不均勻性強化或環形強化時，對淋巴結轉移診斷價值較高。≥3項以上特征，淋巴結的轉移可能性較大。早期宮頸癌淋巴結轉移的分布有一定規律。

宮頸腫瘤；體層攝影術，螺旋計算機

近年來，宮頸癌的發病率較高，每年新發病例約半數以上發生在發展中國家[1-3]，其病理類型及分級、腫瘤的直徑、深肌層的浸潤、宮旁組織的浸潤、淋巴結的轉移等因素與宮頸癌的預后有著密切的關系，淋巴結轉移是其最重要的獨立因子[4-5]。本研究旨在通過對CT圖像上淋巴結的大小、形態、強化、分布加以分析，以探討CT診斷淋巴結轉移的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年11月—2013年11月于我院就診的宮頸癌患者，共78例，年齡為26～75歲，平均46.9歲。病理類型為鱗癌69例、腺癌2例、腺鱗癌6例、透明細胞癌1例。FIGO分期包括Ⅰa期8例、Ⅰb期22例、Ⅱa期17例、Ⅱb期31例。

1.2 設備及檢查方法

采用美國GE Light Speed VCT 64排螺旋CT機，ADW 4.4后處理工作站，采用容積連續掃描法：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm。對比劑為碘海醇100 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s。掃描的范圍至少包括從膈肌下方至恥骨聯合。平掃后經肘靜脈注入對比劑約30 s后進行動脈期掃描，主要掃描肝臟，約65～75 s行門脈期增強掃描，包括全腹部或胸腹部及盆腔，根據病變顯示情況及診斷需要，必要時可加掃平衡期。

1.3 圖像分析

由2位高年資的醫師在了解患者基本病情的情況下獨立閱片，對宮頸癌患者各組淋巴結進行綜合分析。當2位醫生意見有分歧時，由2位醫生共同觀察并協商得出統一的意見，得出最終數據。

1.4 觀察指標

1.4.1 淋巴結大小

借鑒文獻資料[6-7]，在CT軸位圖像上依據淋巴結的長徑分為淋巴結長徑為8～＜10mm組、10～＜15 mm組、≥15 mm組；依據淋巴結短長徑比值分為短長徑比值為0.5～＜0.7組、0.7～＜0.9組、≥0.9組。

1.4.2 淋巴結的形態

依據淋巴結在CT圖像上的表現，將淋巴結分為融合組及非融合組；其中非融合組又可分為圓形或近似圓形、橢圓形、不規則形。非融合淋巴結的邊緣情況可表現為邊緣清楚規整、邊緣模糊或與周圍相互粘連。

1.4.3 淋巴結的強化表現

依據CT圖像上淋巴結的強化表現，將淋巴結分為均勻性強化，質地密實；不均勻性強化，但未見明確的低密度壞死區；環形強化，可見明確的壞死區。

1.4.4 淋巴結強化密度差值

在CT橫斷面圖像上隨機選取每個非融合淋巴結的非囊性區的10個點，后取其平均值，測量增強后CT值與平掃CT值均值差值。依據文獻資料[8-9]，將淋巴結按照強化密度差值分為強化密度差值為20～＜30HU組、30～＜40HU組、40～＜50HU組、≥50HU組。

1.4.5 淋巴結的分布

依據盆腔淋巴結的引流途徑將淋巴結分為三站，第一站包括宮旁淋巴結、閉孔淋巴結；第二站包括髂內外組淋巴結及腹股溝深組淋巴結；第三站包括髂總淋巴結及腹主動脈旁淋巴結。

1.5 統計學處理

本組研究數據使用SPSS 17.0進行處理。計數資料選用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。組間比較采用分割R×C列連表法，檢驗水準α’=0.05/3=0.017。

2 結果

在本次研究共納入的78例患者中，CT共檢出530枚淋巴結，經手術病理證實有淋巴結轉移的病人共22例（包括鱗癌20例、腺癌及腺鱗癌各1例），轉移率為28.21%。

2.1 淋巴結CT表現的單因素分析

淋巴結長徑、短長徑比值、形態、邊緣、強化表現、強化密度差值，經計數資料的χ2檢驗結果顯示：強化密度差值的比較，差異無統計學意義，其余各組之間的比較，差異具有統計學意義（表1）。

表1 淋巴結的CT表現與淋巴結轉移的分析結果

計算表1中的長徑、短長徑比值、強化密度差值各組的靈敏度、特異度、粗符合率、Youden指數（表2）。

對表1中CT表現的形態及強化表現進行分析的結果顯示：研究中發現有41枚淋巴結表現為相互融合，其中有8枚淋巴結術后病理證實為轉移性的淋巴結，轉移率為19.51%。在非融合的淋巴結中，不規則形態的淋巴結的轉移率較高，為14.58%。形態表現各組之間進行兩兩比較，圓形或近似圓形組與不規則形組之間差異無統計學意義 （χ2=1.063，P=0.303），其余各組之間差異有統計學意義（表3）。強化表現中環形強化組的轉移率較高，而均勻性強化組的轉移率較低，各組之間兩兩比較，不均勻性強化組與環形強化組之間差異無統計學意義（χ2=1.794，P=0.180），其余各組之間差異有統計學意義。

2.2 淋巴結CT表現與淋巴結轉移的綜合分析

從以上各項表現的單獨分析中，可以得出，淋巴結長徑為10～＜15 mm，短長徑比值為0.7～＜0.9，形態呈圓形或近似圓形、不規則形，邊緣模糊或與周圍組織有粘連，不均勻性強化或環形強化對淋巴結轉移的診斷價值相對較高。綜合以上因素考慮，當符合≥3項CT表現特征時，為轉移性淋巴結的可能性大，靈敏度較高，為77.27%，特異度亦較高，為82.14%（表 3）。

表2 CT診斷淋巴結轉移的診斷效能指標

表3 淋巴結轉移的CT表現分布

2.3 淋巴結分布

盆腔淋巴結三站式分布情況見表4。

表4 淋巴結三站式分布結果

對表 4數據經計數資料的 χ2檢驗， 得 χ2= 12.132，P=0.002＜0.05，差異具有統計學意義。組間比較，第一站與第二站之間的比較χ2=4.353，P=0.037，差異無統計學意義。

3 討論

3.1 淋巴結長徑診斷淋巴結轉移的價值

目前，CT診斷淋巴結轉移多以淋巴結大小作為診斷指標，診斷閾值主要集中在6～15mm，并且大多以淋巴結長徑≥10mm作為診斷淋巴結轉移的閾值[10-11]。本研究結果顯示淋巴結長徑為10～＜15 mm組的靈敏度較高，特異度為57.14%，與術后病理結果的符合率較高，并且Youden指數高于其他兩組。雖然淋巴結長徑≥15 mm組的特異度較高，達到83.93%，但其靈敏度較低，漏診率高。淋巴結長徑為8～＜10 mm，其靈敏度高達90%，但其誤診率卻高達80%以上，過度治療率則增加。因此，以淋巴結長徑為10～＜15 mm作為診斷標準相對較準確，這也與許多文獻的研究結果相同[12]。

3.2 淋巴結短長徑比值診斷淋巴結轉移的價值

將淋巴結短長徑比值分為3組，與術后病理結果對比，淋巴結短長徑比值為0.7～＜0.9組的靈敏度較高，粗符合率為56.41%，提示以淋巴結短長徑比值為0.7～＜0.9作為CT診斷標準，對淋巴結轉移的鑒別有一定的意義，這與相關文獻[6-7]研究結果相似。

3.3 淋巴結的形態診斷淋巴結轉移的價值

轉移淋巴結具有惡性腫瘤外生性生長及浸潤性生長的特點，使淋巴結的形態發生改變，邊緣不規整，有時會出現毛刺與周圍組織分界不清（圖1）。有些淋巴結甚至發生潰破，與鄰近的淋巴結相互融合，形成較大的軟組織團塊[13]（圖2a，2b）。對淋巴結邊緣情況的分析中，邊緣模糊或與周圍組織相互粘連組的轉移率較高，為14.13%。因此，從總體上認為陰性或良性淋巴結，形態多為橢圓形、長圓形，邊緣清楚，光滑整齊，而惡性轉移性淋巴結多呈圓形、不規則形、相互融合的團塊狀，邊緣模糊（圖3a，3b），與周圍組織相互粘連。

3.4 淋巴結的強化表現

在本研究中共有34枚淋巴結表現為環形強化，術后病理證實有14枚淋巴結為轉移性淋巴結，這與相關文獻的報道結果是相似的[9]。因此環形強化、中央壞死對淋巴結轉移的診斷特異性較高[14]（圖4a～4c）。均勻性強化、質地密實的淋巴結的轉移率相對較低（5.42%），這種表現的淋巴結以炎性或腫瘤刺激而發生的增生性的淋巴結多見。若結合淋巴結的強化密度差值對其診斷有一定的幫助。

隨著淋巴結密度差值逐漸增大，特異度都小于50%以下，誤診率較高，粗符合率較低，并且經統計學分析差異無統計學意義。分析其中的原因可能是不能單獨以淋巴結的強化密度差值作為診斷淋巴結轉移的標準，需要與其他的標準相聯合。其次，受本次收集病例的樣本量及宮頸癌患者臨床分期的限制，而不能準確的劃分淋巴結強化密度差值的診斷閾值。CT灌注成像能夠通過血流量（BF）、相對血容量（BV）、平均通過時間（MTT）、毛細血管滲透性（PS）等多個參數綜合分析淋巴結轉移的血供情況。結合淋巴結密度差值為診斷淋巴結轉移提供更可靠的依據。

3.5 淋巴結CT表現的綜合分析

綜合以上淋巴結的CT表現，其中當淋巴結的長徑為10～＜15 mm，短長徑比值為0.7～＜0.9，形態呈圓形或近似圓形、不規則形，邊緣模糊或與周圍組織有粘連，增強后呈不均勻性強化或環形強化時，診斷淋巴結轉移的準確性較好，但是單獨以這些因素診斷淋巴結轉移存在一定的假陽性或假陰性。相關文獻[15]顯示CT診斷早期宮頸癌淋巴結轉移的靈敏度為88%，特異度為83.3%，陽性預測值為78.6%，陰性預測值為90.9%。在本研究中將以上因素相互聯合診斷淋巴結轉移時，其靈敏度及特異度都較高，與文獻結論相似。

圖1 CT增強冠狀位重建圖，右側髂外血管旁淋巴結相互融合呈團塊狀。 圖2a CT平掃圖像，右側髂外血管旁淋巴結，密度均勻，類圓形，邊緣清楚。 圖2b CT增強圖像，右側髂外血管旁淋巴結，均勻性強化。圖3a CT平掃圖像，右側髂內血管旁淋巴結，密度均勻，不規則形，邊緣模糊。 圖3b CT增強圖像，右側髂內血管旁淋巴結，不均勻性強化，中央未見明確的壞死區。 圖4a CT平掃圖像，右側髂外血管旁淋巴結，不規則形，邊緣模糊，中央見明確的壞死區。 圖4b CT增強圖像，右側髂外血管旁淋巴結，環形強化。 圖4c CT增強冠狀位重建圖像，右側髂外血管旁淋巴結，環形強化。Figure 1.Enhanced CT coronal reconstruction.Lymph nodes grow into mass on the right side of the external iliac lymph. Figure 2a. CT scan image.Lymph nodes with uniform density,round,clear margin on the right side of the surrounding external iliac lymph. Figure 2b. CT enhanced image.Lymph nodes with homogeneous enhancement on the right side of the external iliac lymph.Figure 3a. CT scan image.Lymph nodes with uniform density,irregular shape,blurred margin on the right side of the internal iliac lymph. Figure 3b. CT enhanced image.Lymph nodes with heterogeneous enhancement and unclear central necrotic area on the right side of the internal iliac lymph.Figure 4a. CT enhanced image.Lymph nodes with irregular shape,blurred margin and clear central necrotic area on the right side of the external iliac lymph. Figure 4b. CT enhanced image.Lymph nodes with ring enhancement on the right side of the external iliac lymph.Figure 4c. Enhanced CT coronal reconstruction.Lymph nodes with ring enhancement on the right side of the external iliac lymph.

3.6 淋巴結的分布

筆者借鑒傳統腫瘤學兩站式分法并結合張海燕等[16]的研究，將盆腔淋巴結分為三站。其中第二站淋巴結的轉移陽性率明顯高于其他 2組 （分別為11.54%、24.36%、7.69%）。第一站與第二站之間差異無統計學意義，而傳統兩站式的淋巴結分布，將髂內外組淋巴結歸納入第一站中，并且第一站的淋巴結轉移率較高[17-18]，由此可見早期宮頸癌淋巴結轉移主要集中在盆腔內，并且主要位于髂外組淋巴結，而較少出現髂總及腹主動脈旁淋巴結的轉移，這與國內外相關文獻的結論相似[19]。有文獻顯示[20]，早期宮頸癌淋巴結轉移首先出現于宮旁及閉孔組淋巴結，而本研究顯示此兩組淋巴結轉移率低于髂內外組淋巴結的轉移率，分析其原因，淋巴結體積較小并多位于韌帶內，而CT對其檢出率相對較低。

總之，CT對診斷早期宮頸癌淋巴結轉移有一定的價值，能夠為臨床醫師在制定合理的手術方案方面提供依據，減少患者術后并發癥的發生與過度治療率。

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The value of CT in diagnosing lymph node metastasis of early-stage cervical carcinoma

YU Ying-ying,ZHAO Yan-ping,ZHOU Yong,WEN Zhi
(CT Room,Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

Objective:To explore the value of CT evaluation of lymph node metastasis in early-stage cervical carcinoma.Methods:Seventy-eight patients with cervical carcinoma detected by CT were enrolled in this study.The potential lymph node metastasis were evaluated by detecting factors,including the size,morphology,enhancement pattern and distribution.The results were compared with postoperative pathological finding.Results:There were 22 patients with lymph node metastasis in 78 patients.①There were significant differences among long-to-short diameter ratio,morphology,margin,enhancement pattern (P＜0.05).There was no significant difference between extant of enhancement(P=0.715).Among the statistic results,the sensitivity and specificity of them that were using above or equal to the three CT factors was 77.27%,82.14%respectively.②According to the pelvic lymph nodes draining path,the lymph nodes were divided into three stages,stage two was the highest (The rate of lymph node metastasis were 11.54%,24.36%,7.69%respectively).Conclusion:Lymph node metastasis could be significantly diagnosed by long diameter with equal to or more than 10 mm,short-to-long ratio diameter with equal to or more than 0.7,circular or substantially circular or irregular shape,blurred edges or surrounding tissue adhesion,heterogeneous enhancement or ring enhancement.Lymph node metastasis may character as one lymph node with three features or more.Distribution of lymph nodes may partly be valuable for diagnosing lymph node metastasis.

Cervix neoplasms;Tomography,spiral computed

R737.33；R814.42

A

1008-1062（2016）08-0565-05

2015-10-28；

2016-01-13

余瑩瑩（1987-），女，安徽人，醫師。E-mail：763449638@qq.com

文智，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院CT室，830011。E-mail：yu_yingying_ok@126.com