采用時間治療學指導原發性高血壓患者降壓治療臨床療效觀察

潘小進， 崔愛紅， 徐時平

(東臺市人民醫院，江蘇東臺224200)

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采用時間治療學指導原發性高血壓患者降壓治療臨床療效觀察

潘小進， 崔愛紅， 徐時平

(東臺市人民醫院，江蘇東臺224200)

摘要：目的探討采用時間治療學指導原發性高血壓患者降壓治療的臨床療效。方法選擇原發性高血壓患者患者146例，根據24 h動態血壓監測結果分為勺型、非勺型、反勺型三組。對勺型組晨起給予厄貝沙坦0.15 g，非勺型組早晚分別給予厄貝沙坦75 mg，反勺型者晚間給予厄貝沙坦0.15 g。2周后，若患者血壓未達標，勺型組22:00(或睡前)加用氨氯地平5 mg，非勺型組10:00及22:00分別加用氨氯地平2.5 mg，反勺型組10:00加用氨氯地平5 mg。4周后，若患者血壓仍未達標，晨起加用氫氯噻嗪12.5 mg，8周后復查24 h動態血壓。結果146例中，勺型組97例，非勺型組34例，反勺型組15例，治療總有效率為93.2%(136/146)，勺型組、非勺型、反勺型組患者總有效率分別為95.9%(93/97)、88.2%(30/34)、86.7%(13/15)。治療后三組24 h平均收縮壓及舒張壓、白晝平均收縮壓及舒張壓、白晝及夜間血壓負荷均下降(P均<0.05)。結論根據時間治療學理論應用動態血壓監測指導降壓藥物應用能獲得良好的血壓控制。

關鍵詞：原發性高血壓；時間治療學；動態血壓監測

高血壓病患者心腦血管事件發生率及靶器官損害程度主要取決于24 h平均血壓水平、24 h血壓是否為勺型以及血壓的變異性等因素[1]。2012年1月～2015年3月，我們根據時間治療學理論，通過24 h動態血壓監測全面掌握高血壓患者的血壓波動模式，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間治療原發性高血壓患者，效果良好。現報告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料本院門診及住院原發性高血壓患者患者146例，男89例、女57例，年齡32～65(53.6±10.2)歲；其診斷符合中國高血壓防治指南2013年修訂版規定的高血壓診斷標準。即治療前3次不同時間坐位測定血壓均大于140/90 mmHg，經臨床和實驗室檢查排除繼發性高血壓。患者均無充血性心力衰竭、腦卒中、痛風、糖尿病及腎功能不全。

1.2 治療及監測方法所有病例予安慰劑洗脫2周后，采用無創袖帶式動態血壓監測系統Spacelab 90217進行24 h動態血壓監測，白晝(6:00～22:00)每隔15 min測壓1次，夜間(22:00～6:00)每隔30 min測壓1次，了解24 h血壓的動態變化規律。以夜間平均收縮壓與白晝相比下降≥10%定為勺形組，<10%為非勺型組，夜間平均收縮壓高于白晝為反勺形組[2]。對勺型高血壓者晨起(7:00～8:00)給予厄貝沙坦0.15 g，非勺型者早晚分別給予厄貝沙坦75 mg，反勺型者晚間(19:00～20:00)給予厄貝沙坦0.15 g。住院患者每日8:00及15:00測定血壓1次，門診患者每周測定8:00及15:00血壓各1次。2周后，若患者坐位血壓≥140/90 mmHg，勺型組睡前(或22:00)加用苯磺酸氨氯地平5 mg，非勺型組10:00及22:00分別加用氨氯地平2.5 mg，反勺型組10:00加用氨氯地平5 mg。4周后，若患者坐位血壓仍≥140/90 mmHg，晨起加用氫氯噻嗪12.5 mg。8周后復查24 h動態血壓，前后2次動態血壓檢查要求患者生活作息節律基本一致，有效監測次數記錄必須達到80%以上，否則重復測量。根據治療前和治療后第8周末24 h動態血壓測定值計算24 h平均收縮壓、舒張壓(24 hMSBP、24 hMDBP)、白晝平均收縮壓、舒張壓(dMSBP、dMDBP)、夜間平均收縮壓、舒張壓(nMSBP、nMDBP)、白晝及夜間血壓負荷(dLBP、nLBP)和降壓谷/峰比值(T/P)。T/P計算方法：按總體方式計算，取服藥最后3 h血壓平均下降均值為谷效應值(T)；以服藥后24 h內每1 h血壓最大下降值及前后各1 h血壓下降值的平均值為峰效應值(P)。以一定時間內收縮壓或舒張壓超過正常范圍次數的百分比分別計算白晝及夜間血壓負荷，血壓參考值白晝：135/85 mmHg，夜間：125/75 mmHg[1]。治療后晝夜血壓非正常值下降至正常次數的比例大于90%為顯效，50%～90%為有效，小于50%為無效。

2結果

2.1基礎血壓分型及臨床療效146例患者中，基礎血壓呈勺型97例(66.4%)，非勺型34例(23.3%)，反勺型15例(10.3%)。臨床總有效率為93.2%(136/146)，顯效率為85.6%(125/146)。勺型組有效率為95.9%(93/97)，顯效率88.7%(86/97)；非勺型組有效率為88.2%(30/34)，顯效率82.4%(28/34)，有29例(85.3%)血壓晝夜節律由非勺型轉變為勺型；反勺型組有效率為86.7%(13/15)，顯效率73.3%(11/15)，有11例(73.3%)血壓晝夜節律轉變為勺型。

2.2各組動態血壓變化勺型組24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP與治療前相比差異有統計學意義(P均<0.05)；非勺型組24 hMSBP、24h MDBP、dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP與治療前相比差異有統計學意義(P均<0.05)。反勺型組24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP與治療前相比差異有統計學意義(P均<0.05)。治療后三組dLBP、nLBP與治療前相比均明顯下降(P均<0.05)。見表1。

2.3各組T/P值比較按總體計算，勺型組收縮壓、舒張壓T/P值分別為(71.6±7.8)%、(72.7±6.2)%，非勺型組分別為(76.3±8.2)%、(77.5±7.2)%，反勺型組分別為(70.3±8.2)%、(71.2±7.2)%。三組收縮壓、舒張壓T/P值比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

到目前為止，原發性高血壓在世界各國均未能滿意控制[3]。時間治療學根據人體生理變化的晝夜節律及藥物作用的時間規律決定給藥時間和方法，以期獲得最佳療效并達到降低不良反應的目的。研究表明，大多數高血壓患者都有明顯的血壓晝夜節律變化，即雙峰一谷，日間的兩個高峰時間是7：00～10：00和16：00～18：00，夜間22：00～6：00較低。夜間血壓比白天低10%～20%，稱為勺型，夜間血壓比白天低>20%稱超勺型，部分患者血壓夜間與白天相差<10%，稱為非勺型，甚至夜間比白天高，即反勺型。眾多研究表明，非勺型、反勺型及超勺型患者靶器官損害更重，發生心腦血管事件的危險性顯著增加[4～6]。nMSBP每升高10 mmHg，患者病死率增加21%；非勺型正常血壓人群其靶器官的損害程度甚至高于勺型高血壓患者[2]。因此，降壓治療不僅應該降低升高的血壓，而且應該盡可能使其紊亂的晝夜節律恢復正常，從而改善預后，減少并發癥[7]。

表1　各組治療前后動態血壓比較

不同的降壓藥物吸收、血藥濃度達峰時間、半衰期特性等各不相同。研究表明，厄貝沙坦口服吸收較快，血藥濃度達峰時間為1.5～2 h，消除半衰期為11～15 h，24 h不能完全覆蓋。而氨氯地平口服吸收相對緩慢，達峰時間為6～12 h，消除半減期則很長，為35～50 h。氫氯噻嗪口服2 h后產生利尿作用，達峰時間為4 h，作用持續時間為6～12 h。我們根據動態血壓監測結果將高血壓患者分為勺型、非勺型和反勺型；對于吸收迅速、起效較快的厄貝沙坦，在晝夜血壓波動較大的勺型及反勺型患者中于血壓高峰前給藥；而對于白天、夜間血壓均較高的非勺形高血壓患者則分2次給藥，可以平穩降低24 h血壓，以達到24 h全覆蓋；對于夜間血壓相對正常的勺形高血壓病患者，晨間給予厄貝沙坦對夜間血壓影響相對較小，不影響正常的血壓生理波動，有利于防止夜間血壓過低影響重要臟器的血供；對于夜間血壓高于白天的反勺形高血壓患者，晚間給予厄貝沙坦，夜間血壓下降明顯，有利于恢復正常晝夜節律。而對于吸收相對較慢、起效和緩的氨氯地平，22:00給藥，6～12 h后血藥濃度達到峰值，對勺型高血壓患者的晨峰控制較好，10:00給藥則可較好控制患者夜間血壓，尤其是反勺型高血壓患者的夜間高峰。對治療4周血壓控制仍欠佳的患者，晨起加用氫氯噻嗪口服，作用持續時間為6～12 h，可以防止夜間血液濃縮導致的心腦血管事件。我們的研究結果表明，治療8周后三組總有效率達到93.2%，勺型組、非勺型組、反勺型組有效率分別達到95.9%、88.2%、86.7%。非勺型組85.3%患者恢復正常血壓晝夜節律，反勺型組73.3%患者恢復正常血壓晝夜節律。三組收縮壓、舒張壓T/P值比較差異無統計學意義，提示血壓控制平穩。

綜上所述，在時間治療學理論指導下，通過24 h動態血壓監測全面掌握高血壓患者的血壓模式，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間，使給藥后血藥濃度達到峰值的時間與血壓波動的節律相一致。可以達到優化治療效果及降低藥物不良反應的目的，值得臨床推廣應用。

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(收稿日期：2015-09-21)

中圖分類號：R544.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)05-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.016