經肛門內鏡顯微手術前預防性應用抗生素的臨床價值

李玉鵬，夏立建，喬麗麗，陳景波，楊明宇，襲祥鵬（.泰山醫學院研究生院，山東泰安706；.山東省千佛山醫院，山東濟南5004；.山東大學研究生院，山東濟南5004）

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經肛門內鏡顯微手術前預防性應用抗生素的臨床價值

李玉鵬1，夏立建2，喬麗麗3，陳景波2，楊明宇2，襲祥鵬2
（1.泰山醫學院研究生院，山東泰安271016；2.山東省千佛山醫院，山東濟南250014；3.山東大學研究生院，山東濟南250014）

摘要：目的探討術前預防性使用抗生素在經肛門內鏡顯微手術（TEM）中的臨床價值。方法選取30例于該院行TEM手術治療直腸腫瘤的患者作為研究對象，隨機分為抗生素組和對照組，抗生素組為術前和術后均應用抗生素，對照組為僅術后應用抗生素。評估患者術前和術后血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞（NE％）和體溫（T）等指標的變化。結果抗生素組患者術后第1天和第3天ESR、CRP、WBC、NE％和T均明顯低于對照組（P<0.05），并且WBC、NE％和T在術后第3天較術后第1天有明顯的下降趨勢。對于PCT，在術后第1天兩組比較差異有統計學意義，抗生素組低于對照組（P< 0.05），但在術后第3天，兩者之間差異無統計學意義（P>0.05）。結論術前預防性應用抗生素對TEM微創手術引起的炎癥減輕和感染預防可能有一定的臨床價值，但最終結論仍需要擴大病例數進一步研究。

關鍵詞：經肛門內鏡顯微手術；直腸腫瘤；預防性應用抗生素

近年來直腸腫瘤的治療一直是外科領域研究的重點。以往對無法行腸鏡切除的良性腫瘤、早期惡性腫瘤多采用開腹和腹腔鏡腸切除術、直腸腫物局部切除術等，但其均有各自的局限性。1983年德國G.BUESS將經內鏡下局部切除術稱之為TEM手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM），TEM可以完成從肛緣到20 cm的腫瘤切除術，TEM具備有效操作空間大、手術更為精確清晰和對肛門括約肌功能影響更小等微創優勢，近年來其在直腸病變局部切除方面應用逐漸增加[1]?，F外科圍手術期抗生素的應用已成臨床常規，但在結直腸腫瘤的微創手術圍手術期抗生素的應用尚無統一意見。本文對我院30例接受TEM手術的直腸腫瘤患者進行隨機分組對照治療的調查分析，以期為術前預防性應用抗生素在TEM治療直腸腫瘤中的價值提供臨床資料。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年1月-2014年12月于本院胃腸外科行TEM手術的直腸腫瘤患者作為研究對象，根據以下納入標準和排除標準，30例直腸腫瘤患者符合要求。其中，直腸息肉21例，T1N0～T2N0期直腸癌6例，直腸神經內分泌瘤3例。所有研究對象隨機分為抗生素組和對照組。抗生素組：男9例，女6例；中位年齡45歲（24～67歲）；病變直徑平均1.7 cm （0.8～4.7 cm）。對照組：男8例，女7例；中位年齡42歲（19～64歲）；病變直徑平均1.5 cm（0.7～4.9 cm）。該研究符合山東省千佛山醫院倫理學要求，所有研究對象均了解研究內容并簽署知情同意書。

納入標準：①患者已行電子結腸鏡檢查及直腸腔內超聲檢查，經組織病理學檢查確診直腸腫瘤；②直腸癌患者，直腸腔內超聲分期提示uT1、2，且CT或MRI未提示伴有周圍淋巴結腫大者；③TEM手術順利完成。

排除標準：①凝血功能異?；蚪?周內有服用阿司匹林等抗凝藥物者；②近期有感染征象或（和）行抗生素治療者；③患者診斷為直腸癌，CT檢查提示伴有周圍淋巴結轉移者；④拒絕簽署手術知情同意書者。

1.2用藥方法

抗生素組術前30～60 min給予患者應用注射用鹽酸頭孢替安2 g+0.9％生理鹽水100 ml靜脈滴注，0.5～1 h內滴完；對照組給予等量0.9％生理鹽水，按同種方法靜脈滴注。術后兩組均給予注射用鹽酸頭孢替安2 g+0.9％生理鹽水100 ml、甲硝唑氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注。術后患者抗生素應用時間為24 h，對于術前合并感染或手術創面較大患者，適當延長至48 h。

1.3手術步驟

1.3.1術前準備各組患者術前均禁食、清潔腸道、并行直腸腔內超聲檢查以行浸潤分期評估。

1.3.2體位選擇原則上是使TEM所用直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野下方。

1.3.3操作流程①在欲切除腫瘤周圍的正常黏膜上做標記常規約0.5 cm（對于惡性病變，標記處距離腫瘤邊緣≥1.0 cm）；②行黏膜下注射亞甲藍注射液，繼而沿著標記點按照術前設計的計劃切除腫瘤。③術前腔內超聲示局限于黏膜層（uT0期）的腫瘤施行黏膜下切除；而病變累及深度達黏膜下層（uT1期）和肌層（uT2期）的腫瘤則行全層切除。④手術創面縫合關閉以利止血、愈合。

1.3.4術后處理患者返回病房后，抽取血液進行

血培養，注意觀察患者術后是否出現菌血癥。

1.4評估指標

觀察抗生素組術前第1天、兩組術后第1天、術后第3天的血沉（blood sedimentation rate，ESR）、C-反應蛋白（cross-reacting protein，CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞（neutrophil，NE％）和體溫（body temperature，T）等指標變化，記錄數據。

1.5統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，應用t檢驗、秩和檢驗進行數據比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者在性別、年齡、病變直徑等方面差異無統計學意義，具有可比性。此外，術后血培養結果顯示，所有研究對象均未出現菌血癥，不影響術后指標評估。

抗生素組和對照組患者術前ESR分別為（11.75±7.93）和(11.93±6.58)mm/h，P=0.13；CRP分別為（1.48±0.69）和(1.52±0.64)mg/L，P =0.21；PCT分別為（0.037±0.02）和（0.04±0.02）ng/mL，P = 0.28；WBC分別為（5.76±1.19）×109和（5.94± 2.03）×109/L，P=0.17；NE％分別為（0.587±0.12）和（0.602±0.24），P=0.27及T分別為（36.4±0.3）和（36.3±0.2）℃，P=0.31。差異無統計學意義。

術后兩組患者ESR（見圖1）和CRP（見圖2）較術前均明顯升高，術后第1天[ESR：（19.73±5.76）mm/h vs（22.35±6.38）mm/h，P=0.01；CRP：（8.11± 2.02）mg/L vs（10.93±3.89）mg/L，P=0.03]、第3天[ESR：（23.27±8.02）mm/h vs（25.01±9.29）mm/h，P= 0.01；CRP：（9.5±3.22）mg/L vs（12.74±4.16）mg/L，P= 0.04]抗生素組ESR和CRP顯著低于對照組，而對于PCT（見圖3），兩組僅在術后第1天[（0.043± 0.02）vs（0.049±0.01）ng/mL，P=0.01]差異有統計學意義，術后第3天兩組差異不大（P=0.23）。同術前比較，兩組患者術后第1天的WBC[（9.17±1.91）× 109/L vs（11.04±3.57）×109/L，P=0.00，見圖4]；NE％[（0.695±0.09）vs（0.849±0.12），P=0.03，見圖5]和T[（36.8±0.6）℃vs（37.4±0.7）℃，P =0.01，見圖6]明顯升高，并且對照組升高趨勢更為顯著，而在術后第3天，上述指標呈下降趨勢，對照組[WBC：（9.26± 3.51）×109/L，NE％：（0.712±0.13），T：（36.9±0.5）℃]仍高于抗生素組[WBC：（6.6±2.05）×109/L，P=0.01； NE％：（0.64±0.11），P=0.01；T：（36.5±0.5）℃，P= 0.04]。

圖1　兩組術后血沉變化情況　

圖2　兩組術后C-反應蛋白變化情況

圖3　兩組術后降鈣素原變化情況　

圖4　　兩組術后白細胞計數變化情況

圖5　　兩組術后中性粒細胞變化情況　

圖6　兩組術后體溫變化情況

3　討論

TEM近年來因其有效操作空間更大、病變祛除更趨徹底、手術更為精確清晰和對肛門括約肌功能影響更小的優點，不止在直腸良性腫瘤的切除中應用廣泛，在早期直腸癌的治療中亦日益增加[2-4]。選取醫院2004年引入TEM技術后，目前累計實施手術達600多例，其中早期直腸癌患者近200例。

TEM術后并發癥較少見且相對較輕，如發熱、尿潴留、創面少量出血及暫時性直腸刺激癥狀，而創面大量出血和肛門持續性失禁等甚少發生[4]。本臨床研究中觀察的另一重點為術后菌血癥的發生情況。相關研究報道，結直腸手術可一定程度的影響胃腸道屏障功能，此時可引發腸道菌群及（或）內毒素移位，進而誘發菌血癥、膿毒癥等發生[6]。2013年7月，1例TEM手術患者，于術后第2晚出現譫妄、煩躁、寒戰、高熱及呼吸急促等危重表現，經查血培養提示，糞腸球菌陽性。經院內多學科會診診斷為TEM術后并發膿毒癥伴肺部感染，急性呼吸窘迫綜合征[7]。分析其可能性原因有：①手術操作所致直腸黏膜屏障功能相對受損。②術中所用設備（電刀、超聲刀等）對腸道黏膜所造成的熱損傷。為此本研究中加入血培養該監測指標，排除菌血癥對其他評估指標的影響。本研究中尚無出現菌血癥情況，且兩組患者在性別、年齡、病變直徑等方面差異無統計學意義，因此本研究具有可比性。

大家知道術前抗生素應用在外科領域是十分重要的，有助于減少手術部位的感染，包括切口感染、腔隙感染或器官感染等。TEM作為內鏡下微創手術，根據衛生部2011年發布的《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》TEM手術切口分類屬于0類。0類切口指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術。目前，對屬于0類切口的手術其圍手術期的抗菌藥物應用目前仍無統一意見。

本研究中，筆者發現術前和術后應用抗生素的患者其ESR、CRP、PCT、WBC、NE％和T等指標均顯著低于僅術后應用抗生素的患者，說明術前結合術后應用抗生素比單純術后應用抗生素更能有效的減輕TEM手術所帶來的炎癥反應，且一定程度上預防感染的發生。令狐恩強等人在另一種微創手術經口內鏡下肌切開術（POEM）中亦進行術前和術后應用抗生素和單純術后應用抗生素的比較，發現前者除能減少WBC的升高量外，在CRP和體溫方面兩者差異無統計學意義[8]。兩項研究結果的差異可能在于兩者針對的疾病不同、選取的微創方式對機體的影響不同以及樣本量太少所致。

因此，術前預防性應用抗生素對TEM微創手術引起的炎癥減輕和感染預防可能有一定的臨床價值，最終結論仍需要擴大病例數繼續研究予以明確。

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[7]于海華,劉波,陳景波,等.經肛門內鏡顯微手術后膿毒癥伴急性呼吸窘迫綜合癥一例[J].中華胃腸外科雜志, 2014, 17(10): 89-90.[8]令狐恩強,翟亞奇,李惠凱,等.術前應用抗生素預防經口內鏡下肌切開術感染的臨床效果[J].中華腔鏡外科雜志, 2012, 5(5): 362-365.

（王榮兵編輯）

Clinical value of preoperative antibiotics in transanal endoscopic microsurgery

Yu-peng Li1, Li-jian Xia2, Li-li Qiao3, Jing-bo Chen2,
Ming-yu Yang2, Xiang-peng Xi2
(1.Graduate School, Taishan Medical College, Taian, Shandong 271016, China; 2.Qianfoshan Hospital, Jinan, Shandong 250014, China; 3.Graduate School, Shandong University, Jinan, Shandong 250014, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical values of preoperative antibiotics in transanal endoscopic microsurgery (TEM).Methods Thirty patients undergoing TEM for rectal neoplasms in our hospital were selected in this study.All the patients were randomly divided into two groups.In antibiotic group antibiotics were used before and after surgery, and in control group antibiotics were used only after surgery.Several markers including erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), white blood cell count (WBC), neutrophils (NE％) and temperature (T) were evaluated before and after surgery in all the patients.Results The patients in the antibiotic group showed lower values of ESR, CRP, WBC, NE％ and T than the control group on the 1st and 3rd day after surgery (P< 0.05).Furthermore, the WBC and NE％ were significantly decreased on the 3rd day after surgery compared with those on the 1st day after surgery.PCT of the observation group was significantly lower than that of the control group on the 1st day after surgery (P< 0.05), but no significant difference was observed between them on the 3rd day after surgery (P> 0.05).Conclusions The preoperative application of antibiotics in TEM surgery for rectal neoplasms may be a promising method in reducing inflammation and preventing infection after surgery, which should be verified by substantial study on a large sample.

Keywords:transanal endoscopic microsurgery; rectal neoplasm; antibiotic prophylaxis

[通信作者]陳景波，E-mail：qychenjingbo@163.com

收稿日期：2015-09-15

文章編號：1005-8982（2016）01-0128-04

中圖分類號：R574.8

文獻標識碼：B