醫患門診會話中的話輪沉默現象研究

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(信陽師范學院 文學院，河南 信陽464000)

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醫患門診會話中的話輪沉默現象研究

牛利

(信陽師范學院 文學院，河南 信陽464000)

[摘要]會話中占有一個完整話輪的沉默叫做話輪沉默。話輪沉默在醫患交際中普遍存在，且使用頻率較高。它不是言語的缺失，而是交際雙方傳遞信息的一種非語言技巧。本文以真實醫患會話語料為基礎，以會話分析為理論方法，考察了醫患門診會話中話輪沉默的語用功能、呈現特征及其對醫患人際關系的影響。

[關鍵詞]醫患；話輪沉默；功能；特征

沉默是人們在言語交際中以時間控制來傳遞信息的一種手段，是人類運用超語言力量的一種高級策略的轉換方式。[1]它既是會話內容的組成部分，也是話語構建的一種方式。[2]沉默現象普遍存在，如企業員工的沉默、刑事訴訟被告人的沉默、課堂教學中學生的沉默等。對沉默的考察有助于深刻理解會話含意，全面了解會話雙方的關系、身份、地位、思想和情趣等。[1]

國外學者對醫患沉默現象的研究全面而深刻，他們從醫學、社會學、語言學、心理學等不同角度考察了沉默的功能、患者沉默的不同文化內涵、如何打破沉默以及沉默對人際關系的影響等諸多重要問題，成果頗豐。[3-5]然而，國內學界對醫患沉默現象的關注度還不夠。有學者分析了醫患沉默的復雜意義[6]，也有學者從社會學角度結合案例考察了醫患沉默的類型特點及其根源等。[7]雖取得了一定成就，但與國外相比，我國醫患沉默現象的研究相對薄弱，亟需更多的關注和研究。本文嘗試以會話分析為理論框架，細致考察醫患交際過程中話輪沉默的細節特征，以深刻理解醫患沉默的意義，為促進醫患互動實踐提供實證支持。

醫患門診會話中，話輪沉默如何界定？醫患話輪沉默的語用功能是什么？其呈現的特征怎樣？對人際關系會產生怎樣的影響？本文擬解決這些問題。所用語料源于某縣城醫院門診會話實地錄音，涉及內科、五官科等多個科室。為研究方便，隨機選取50個醫患會話樣本。本文語料轉寫采用Heritage的方法。[8]283-287

一、話輪沉默的界定

沉默依據的標準不同，其產生的類型也不相同。有些學者把功能作為標準[9]，也有學者采用形式和功能相結合的標準。[10]326我們采用后者的觀點，以話輪為參照點，把會話中的沉默分為話輪內沉默、話輪間沉默和話輪沉默。[10]326

話輪內沉默是指出現在一個話輪之內的沉默，又叫停頓。話輪內沉默時間一般較短，而且說話者會在“話輪轉換相關處”(TRP)加快語速，避免停頓時間過長而被奪去話輪。話輪間沉默是指出現在兩個相鄰話輪之間的沉默，其又可依據話輪轉換情況的不同再分為空格和間斷。[10]336空格沉默可理解為無選定受話對象時所產生的兩個話輪之間的沉默。醫患會話中，空隔現象相對頻繁。

話輪沉默是指整個話輪沒有任何言語形式，全部由沉默來充當，又叫意義沉默。當話輪沉默產生時，交際雙方的肢體動作、表情和眼神等副語言就顯得格外重要。這些副語言形式成為解讀特定情境下話輪沉默的輔助符號。醫患門診會話中，此種類型的沉默最易引起交際雙方的注意，使用也較普遍，且其蘊含意義也比較豐富。

(1)(背景：40多歲男性頭疼頭暈患者就醫)

醫生：吃點中藥，(.)①吃點西藥哩？

患者：哪種藥效果好？

醫生：(沉默)

患者：中藥熬不熬？

例(1)中，患者向醫生咨詢中西藥的藥效，即向醫生提出了一個明確的問題，但醫生并沒有回答，而是用沉默來回應。這種充當一個完整話輪的沉默即為話輪沉默。此例中，醫生的沉默是對患者問題的忽視，是對互動交流的逃避，是冷淡態度的表現。文化背景不同，話輪沉默所蘊含的意義也會有所差異。

醫患話輪沉默的使用頻率比較高，蘊含意義比較豐富。其雖無語言符號，有時卻能起到“無聲勝有聲”的交際效果。對其交際細節的深入研究，有助于深刻理解醫患會話的含義，從而為促進醫患互動和交流提供實證支持。因此，我們把沉默類型中的話輪沉默作為本文研究對象。

二、醫患話輪沉默的語用功能

門診會話中，醫患雙方均頻繁使用話輪沉默。他們的沉默不是沒有話語，而是會話雙方為了達到特定的交際目的而采用的手段或策略。考察發現，醫患話輪沉默能實現多種語用功能，如說話者拒絕態度的表達、不滿情緒的流露、互動交流的逃避或者對交際話語的不理解等。

(一)拒絕態度的表達

醫患會話以醫療機構為背景，醫生被賦予較高的權力和特定的優越感?；颊邅磲t院就醫，需要醫生的專業服務，因此一般情況下均按照醫生的要求行事，不敢有所頂撞或者質疑。但當醫生提出的要求背離患者內心的意愿時，患者出于對醫生的尊重和對自身利益的維護，可能會采用沉默的方式進行回應。

(2)(背景：50多歲女性糖尿病患者就醫)

醫生：還吃點中藥吧？

患者：(沉默)

醫生：有糖尿病，中藥西藥不能混吃，混著吃的話，胰島素會更高。

例(2)中，醫生在給出治療建議時選擇了是非問句。這種問句會限定患者的回答，即要求其在是與非之間作出選擇。該問句還附帶有潛在性的優選回答，即肯定醫生的建議，選擇中藥?；颊邔︶t生的該建議可能不太滿意，于是用沉默的方式應對。此處沉默是患者對醫生拒絕態度的表達。另外，醫患門診會話中，當患者從非專業角度就治療建議向醫生提出不合理要求時，醫生也會用沉默來拒絕患者的要求。

(二)不滿情緒的流露

醫院是服務于患者的醫療機構，但在醫患互動實踐中，患者對醫生的滿意度并不是很高。原因有很多，例如在病情陳述階段，醫生沒有給患者充分的時間進行病史陳述，甚至通過打斷手段結束患者的陳述；醫生給出的診斷沒有打消患者內心深處的疑慮或超出患者的經濟負擔能力；醫生的態度不夠親和或耐心不夠，等等。任何一個因素都可能導致患者的不滿情緒，但患者又不便直接表達，因此用沉默來應對。

(3)(背景：20多歲女性感冒發燒患者就醫)

患者：咋還是感冒哩？

醫生：開點藥吃吃吧？

患者：(沉默)

醫生：胃沒啥問題吧？

例(3)中，醫患會話進入診斷和治療建議階段，醫生給出診斷結果“感冒”。很顯然，該診斷結論沒有讓患者滿意。因為患者持續多天高燒嘔吐，在鄉村診所治療無效后才來到該醫院就醫。然而，醫生給出的診斷仍然是感冒，所以其認為醫生可能沒有找到疾病的真正原因。因此，當醫生把會話進程推向治療建議階段時，患者以沉默進行回應，借此表示自己對該診斷結果的不滿。該例中，醫生缺乏對診斷結果的解釋和說明，這也是導致患者不滿的一個重要因素。

(三)互動交流的逃避

醫生勞動強度大、工作時間長，這對醫生的耐心是一個極大挑戰。一位患者可能平均每年去一次醫院，但一位醫生可能每天接待數十個甚至上百位患者。超強的工作負荷會導致其話語變少、缺乏耐心，對患者的詢問不愿多作回答，這種沉默是醫生對交流互動的逃避。

(4)(背景：50多歲女性胃病患者就醫)

患者：對了，我這舌頭總是麻，你開這藥治不治？

醫生：(沉默，低頭寫處方)

患者：也不知道從什么時候開始的，經常麻，(.)這是咋回事？

醫生：(沉默，繼續寫處方)

患者：開這藥，是不是就能治這麻？

醫生：回去先吃吃再說，好吧？

例(4)中，醫患交際過程已經進行到了治療建議階段，醫生開始寫處方。就在醫生寫處方的間隙，患者又補充了自己身體的其他疾病癥狀——“舌頭麻”?；颊咴儐栣t生該處方是否能夠醫治其舌頭麻的癥狀，醫生對其問題沒有進行回答。但是患者并沒有放棄，而是繼續詢問，醫生依然用沉默回應。醫生的這種話輪沉默行為是其對互動交流的逃避，必然會導致患者對就診的不滿。話輪沉默使用頻率的高低與醫患個體的性格也有很大的關聯，耐心的醫生和善于表達的患者使用話輪沉默的頻率相對較低。

(四)對交際話語的不理解

醫患互動中，在醫學專業知識方面的差異性會導致雙方交際困難的產生。醫生會使用一些專業術語，例如“椎間孔鏡手術”“磁共振檢查”“血栓”等；有時醫生的話語表達過于書面化。這些因素都會造成患者對醫生話語理解的困難，致使其用沉默進行回應。

(5)(背景：50多歲女性頭昏患者就醫)

醫生：持續的，還是間隔的？

患者 ：(沉默)

醫生：>是不是有時候有，有時候沒有<？

患者 ：有時候有，有時候有。

例(5)中，醫生詢問患者的頭昏癥狀時用了較為書面化的詞語“持續”和“間隔”，這使得文化水平不高的患者無法理解醫生的問話，所以保持沉默。醫生意識到這個問題之后改變了自己的詢問方式，于是患者馬上進行了回答，而且重復一遍，這充分說明此例中患者的沉默是由于對醫生話語的不理解。

三、醫患話輪沉默的語用特征

醫患交際中，三種類型的沉默都有出現，其中話輪沉默的內涵更為豐富，更能反映醫患之間交際的關系狀態和細節特征?？傮w來講，醫患門診會話中使用的話輪沉默主要呈現如下特征。

(一)醫生使用頻率高于患者

通過對醫患會話過程中沉默的考察和統計之后發現，醫患雙方在交際過程中都會使用話輪沉默，但他們使用的頻率不相同。對50個隨機抽取的醫患樣本梳理統計后得出，醫患共使用了93次話輪沉默。其中，醫生使用了52次話輪沉默，占話輪沉默總數的55%；患者使用了41次，占話輪沉默總數的45%。由此可見，醫生使用話輪沉默的次數略高于患者，這是由醫療機構背景下話語權的不同決定的。

(二)醫患對話輪沉默的反應不同

從某種程度上講，醫患話輪沉默是雙方有意或者無意使用的一種話語交際方式或策略。他們試圖使用這種話語方式達到自己的交際目的。例如患者想爭取更多的陳述機會，得到醫生關于診斷結果的解釋；醫生想拒絕患者的要求，逃避與患者的互動等。面對功能不同的話輪沉默，醫患雙方的反應不大相同。

當患者沉默時，醫生有時會解釋，如例(2)。但也可能采用不理會的方式，如例(3)。當醫生沉默時，患者為了達到自己的交際目的，會反復提出自己的疑問或要求。但出于對醫生的尊重，他們往往會變換自己的表達方式，以期得到醫生的回應，如例(4)。由此可見，會話中醫生始終掌握話語主動權，其沉默是自由的、隨意的；患者擁有較少的話語權，其沉默是被迫的、無奈的。面對沉默時，醫生的反應顯得比較強勢，且表現出一種優越感，可對患者解釋，也可對之冷漠處置；然而患者面對醫生的沉默時，顯得比較緊張、被動，要么換一個話題，要么變換敘述方式，表現出患者謹小慎微的弱勢一面。

(三)話輪沉默分布于整體結構的不同階段

有學者把醫患會話整體結構劃分為六個不同階段：開頭、病情陳述、病史詢問、診斷、治療建議和結束。[11]133在這六個階段中，醫患話輪沉默都可能出現，有時會話開頭便出現沉默。醫生本應率先開啟話輪，如“怎么不好了？”“哪里不舒服了”等，借此引導患者陳述病情，但醫生若使用沉默，患者往往根據當時情景，例如醫生的眼神、肢體動作等，直接開始自己的病情陳述。考察發現，患者的話輪沉默可能出現于任何一個階段，醫生的話輪沉默則多出現在結構的后半階段。如例(2)中，醫患會話過程進入到治療建議階段。醫生建議患者吃中藥，患者或許有自己的想法，不愿接受醫生的建議，所以其用沉默進行回應。醫生可能理解了患者沉默的意義，于是從專業角度解釋該治療建議給出的原因，并希望其能接受。

四、醫患話輪沉默對人際關系的影響

沉默雖然是沒有話語的語言形式，但其豐富的含義使其在人際關系中產生重要的作用。人際交往中互動雙方一般都會遵循合作原則或禮貌原則，即當說話者提出一個問題，并且選定了特定的對象時，受話者一般會針對該問題給予回答，這樣才不會傷害對方的消極面子。因此，門診會話中，面對醫患提出的問題時，雙方沒有語言形式的話輪沉默就違反了禮貌原則，它對人際關系的影響是消極的、負面的。患者的沉默會導致醫生不能提取更多有效的疾病信息；醫生的沉默會傳達一種冷淡甚至冷漠的態度，不利于提高患者來訪的滿意度。因此，醫生應盡量減少使用沉默，如欲拒絕患者，可直接講明，然后從專業的角度進行解釋即可。對于患者來說，沉默是無聲的抗議、拒絕或不滿。因此患者應學會與醫生溝通，要敢于表達自己內心深處的想法和疑慮。

另需指出的是，沉默在特定的情境下具有積極作用。有學者認為，沉默的語用意義可體現為“禮貌”與“不禮貌”，是一種具有禮貌與否兩個矛盾面的社會現象。[12]84考察發現，有時醫患沉默對人際關系的影響是構建性的、積極的。例如，患者的有些沉默是為了避免與醫生的正面沖突，以維護醫生的消極面子；醫生的有些沉默是為了緩解患者的焦慮，或是為了拒絕向患者傳達某些疾病信息，因為這些信息可能影響患者的心理狀況，從而影響其康復的速度或效果。因此，這些話輪沉默又具有積極作用，須辯證對待。

五、結語

話輪沉默在醫患門診對話中普遍存在，它是傳遞信息的非語言技巧。醫患話輪沉默包含豐富的含義，如拒絕態度的表達、不滿情緒的流露、互動交流的逃避、對交際話語的不理解等?；颊叩某聊且环N被動的自我防御和保護，醫生的沉默是對患者要求的拒絕、對交流的逃避。醫患門診機構性任務的完成需要雙方的互動會話，而話輪沉默會阻礙醫患交際任務的順利完成，因此我們建議盡量減少使用消極的話輪沉默。

[注釋]

①本文主要參考會話分析學派Heritage(2010)的轉寫系統?！?.)”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“hhh”表示呼氣；“ ((…))” 表示對事件的描述；“>…<”表示語速較快的話語。

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[12]Leech,G. Principles of Pragmatics[M].London:Longman,1983.

[作者簡介]牛利(1980- )，女，講師，華中師范大學博士研究生，從事應用語言學研究。

[基金項目]河南省哲學社會科學規劃項目“會話分析視角下醫患溝通的結構模式、障礙及措施研究”(2015CYY008)；河南省教育廳人文社科項目“醫患門診會話的交際障礙及應對策略研究”(2015-QN-465)。

[中圖分類號]H08

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-7602(2016)01-0094-04

[收稿日期]2015-10-22