人-環境-作業模式促進腦卒中后手和上肢功能的康復

周歡霞，于小明，劉倩雯，王宏林，王 川，吳 萍，詹 青

1. 上海中醫藥大學附屬第七人民醫院康復治療科，上海 200137 2. 上海中醫藥大學康復醫學院作業治療教研室，上海 201203 3. 上海中醫藥大學附屬第七人民醫院神經內科，上海 200137

人-環境-作業模式促進腦卒中后手和上肢功能的康復

周歡霞1，于小明1，劉倩雯2，王宏林1，王 川1，吳 萍1，詹 青3

1. 上海中醫藥大學附屬第七人民醫院康復治療科，上海 200137 2. 上海中醫藥大學康復醫學院作業治療教研室，上海 201203 3. 上海中醫藥大學附屬第七人民醫院神經內科，上海 200137

一側肢體功能障礙是腦卒中后的典型癥狀，其中手和上肢功能障礙嚴重影響著作業表現，使患者的生活受到不同程度的限制。本文基于人-環境-作業（personenvironment-occupation，PEO）模式，從人、環境、作業活動和作業表現等方面，探討腦卒中患者手和上肢功能的康復治療，以期提升人們對中國腦卒中患者作業治療內涵的理解。通過作業治療，可以改善患者的行為表現，減輕功能受限程度，增強日常生活的活動能力，從而提高患者的生活質量。

卒中；康復；職業療法；人-環境-作業模式；手功能；上肢功能

To cite: ZHOU H X, YU X M, LlU Q W,et al. Rehabilitation of hand and upper extremity function in post-stroke patients under the guidance of person-environment-occupation model.J Neurol and Neurorehabil, 2016, 12(4):181-185.

隨著醫療水平的提高，盡管腦卒中患者的死亡率有所降低，但致殘率仍然較高[1]。手和上肢功能障礙是腦卒中后最常見的后遺癥之一，超過半數的腦卒中患者可能遺留手和上肢功能障礙，不同程度地影響著患者的自我照顧、作業表現能力和生活質量[2]。作業療法是康復治療學的重要分支之一，通過選擇或設計有意義的活動并應用于治療過程中，旨在最大限度地改善患者的功能，讓患者能夠回歸家庭和社會。

人 -環 境 -作 業（person-environmentoccupation，PEO）模式是目前在國際上被廣泛采用的作業治療學理論模式，通過分析人-環境-作業這3者之間的復雜關系，強調了作業表現是這3者相互作用的結果。利用這3個方面的變量可以指導臨床康復治療計劃，突顯出以患者為中心的治療內涵，符合作業療法的核心理念，對腦卒中后患者手和上肢功能的恢復具有較強的指導作用。

1 PEO模式以及手和上肢功能障礙的概念

1.1 PEO模式

PEO模式是作業治療學中最為著名的理論模式之一，由加拿大的作業治療師Mary Law創建，并經Charles H. Christiansen和Carolyn Manville Baum修訂[3]。最初，PEO模式的雛形只是Mary Law所在大學科學學院環境研究項目的一部分；隨著其理論的不斷發展和豐富，在相繼融合了一般系統理論、環境理論、神經行為學理論、社會行為心理學、個性理論和動機說后，PEO模式亦隨之誕生。PEO模式強調了人-環境-作業這3者之間的復雜關系，同時明確定義了作業表現是這3者相互作用的結果，而利用這3者的相關變量可以指導臨床康復治療。此外，PEO模式不僅適用于個人，也適用于群體和機構。

1.2 手和上肢功能障礙

以偏癱為主的肢體功能障礙是腦卒中后最常見的神經功能缺損，其中手和上肢功能障礙發生率為70%～80%。手和上肢功能的作業表現會直接影響日常生活的活動能力和生活質量。從作業治療學的角度而言，用于衡量個人康復成果的重要指標體現了具有個體化意義的作業表現，針對腦卒中后手和上肢功能的康復，應同時兼顧患者的疾病狀態與其個人的生理、心理、環境和作業等各個方面，以統籌整個康復治療計劃。

2 PEO模式與手和上肢功能的康復

作業治療學理論認為，人有內在的驅動力能夠探索周圍環境，使自己能夠更好地適應此環境來獲得更好的作業表現。當人有需求時，就會在當下的環境中盡己所能地利用現存能力和周圍資源（無論是來自于人、社會還是物質方面）來克服困難、完成需要的作業，從而達成自己的目標，最終提升自我的能力。同時，人還可以通過參與有意義的作業而獲得自我滿足和自我認可的感覺。總體而言，人的作業表現受到人、環境和作業這3者的影響，最終創造出獨一無二的生命角色。

2.1 影響作業表現的與人相關的重要內因

在PEO模式中，優先需要分析的元素是人。從完成有意義的作業這一角度來看，人必須擁有能夠完成有意義作業活動的能力和技能，而這些能力和技能與許多內在因素相關聯，包括心理、認知功能、生理、神經行為及其他精神層面的因素等。上述各類因素與人的能力息息相關，是影響作業表現的重要內因。

2.1.1 心理因素

在PEO模式中，從人的內因——心理因素來看，性格和動機在整個康復過程中具有重要作用。個性變化幾乎是所有腦卒中患者，尤其是伴有肢體功能障礙的患者不可避免的問題，他們都會經歷一個較為固定的心理變化的過程，即震驚期→否認期→抑郁期→消極依賴期→適應康復期[4]；同時，患者的情志和性格也可能會表現出暴躁、焦慮、消極、沉默和積極等變化。因此，在對外表現方面，尤其是面對作業治療項目時，這些患者也會表現出從抗拒到接受的變化。所以，作業治療師在設計手和上肢功能的作業治療項目時，可以根據患者所處的心理階段進行調整，通過采用文娛訓練結合運動訓練以及項目交替等方式來調節并減少負面情緒[5]，從而讓患者能夠相對積極地投入到康復訓練中。另一方面，在整個作業治療過程中，動機也是一個相當重要的內因。動機是患者內部的自主驅動力，經由患者的康復目標衍生而來，并與之息息相關、緊密關聯。通過明確目標和分析動機，可以更好地理解患者并調動其積極性，從而讓患者能夠更加積極地參與康復治療。例如，對于一名發生手功能障礙的職業為廚師的患者而言，康復目標就是使這位患者能夠作為廚師而重返工作崗位，因此在進行康復訓練時，如果選擇掌前旋和旋后的動作訓練，患者將更愿意參與掌前旋的康復訓練（但前提是該患者的認知功能正常）。

2.1.2 認知功能

影響作業表現的與人相關的另一個重要內因是認知功能。在PEO模式中，更強調認知功能中的注意力和記憶。注意力是指在一段時間內能夠將心理活動指向一個符合當前活動需要的特定刺激，同時為進一步進行信息加工而選擇刺激并忽略或抑制無關刺激的能力[6]。患者能否參與有意義的作業活動，能否在有效的時間內投入作業活動，同時排除外界干擾，在活動過程中始終保持專注并直至活動完成，均基于良好的認知功能這一前提。記憶是區分不同個體的重要指標之一，是個體既往人生經歷的憑證，影響著當下對作業活動的選擇，可以形成個體化的作業表現，左右未來的人生方向。在康復過程中，強調選擇有意義的作業活動和功能性目標。患者的記憶可以幫助作業治療師縮小選擇范圍，是設計作業活動的重要參考；同時，患者的記憶也是幫助作業治療師充分了解患者的重要途徑，從而設計出對患者而言真正有意義的活動。

2.1.3 生理功能

生理功能亦是影響作業表現的與人相關的重要內因。在PEO模式中，并未列出詳細的生理功能（諸如血壓、血脂、內分泌功能等）的標準，而是總體概括為生理健康。生理健康的標準只是一個相對的標準，因此只要個體機能處于相對良好的狀態中，能夠支持其獨立完成有意義的作業活動并獲得具有生產性意義的作業表現，即表明具備了相對的生理健康。

2.1.4 精神層面

精神層面的因素也是影響最終的作業表現的內因之一。應充分發掘對患者具有重要意義的生活中的精神因素，包括宗教信仰、價值觀、人生信條和生活側重等。將這些精神因素與作業活動和作業目標聯系起來，可以獲得滿意的作業表現。例如，對于手功能障礙的患者而言，如果能夠與家人坐在一起，使用自己的手與家人一起吃飯，那么對其而言就是有意義的事。所以，在設計作業活動時，就應多增加針對吃飯的作業活動。

2.1.5 神經行為

針對神經行為的康復包括感覺和運動功能康復。在治療手和上肢功能障礙時，需要側重于感覺脫敏、感覺再教育、肩關節穩定性訓練、粗大協調、三點握和指尖握等康復內容。針對患者的利手，應考慮有沒有損傷到利手，以及進行非利手的強化訓練等。

2.2 影響作業表現的與環境相關的重要外因

PEO模式理論認為，人的作業如果在某個環境中發生，就一定會受到該環境的影響。環境因素包括建筑環境、自然環境、文化環境、社會環境、社會干預和經濟因素等[3]。

2.2.1 建筑環境

建筑環境因素更多的是指建筑的物理特征。作業治療師在康復后期評估患者時，不僅要關注患者自身的功能，還須關注患者居住環境的特征，例如是居住于公寓還是私房、居住在幾樓、有無電梯、門口有無臺階、浴室是安裝了淋浴房還是浴缸、餐桌高度、鏡子的安放位置、走道兩側有無扶手等，均屬于應評估的內容。基于患者居住環境的特征，作業治療師在治療時，首先應對治療區域的場景和布置進行調整，以最大限度地符合患者的居住環境，隨后再開展日常生活訓練，諸如洗澡、進食、修飾和功能性轉移等。

2.2.2 自然環境

自然環境是指天然的地理和地形等因素。由于PEO模式來自于加拿大，那里的人們大多居住于獨棟房屋中，并且許多房屋都是依山而建，因此必須考慮到山的坡度；而在中國，大多數人居住于公寓中，因此主要考慮的是如何在社區內或公共區域中依據地形變化而對自身平衡進行調節。其中，與手和上肢功能康復密切相關的是出行輔具的操作訓練，如矯形器和輪椅等，可以針對地形變化進行及時的調整，從而確保功能性移動的安全性。

2.2.3 文化環境、社會環境、社會干預

文化環境亦涉及人的價值觀和信仰，但此處主要是指整個社會大方向上的文化價值取向。由于中國在歷史上一向推崇傳統的中華文化，因此傳統的中醫中藥長期受到整個社會的廣泛接受。在進行康復治療時，也往往加入中醫治療項目，例如針灸和拔火罐等。

在社會環境因素中，社會的接受程度也會對患者的作業表現產生很大的影響。整個社會的開放度和包容度會直接影響到患者的出行頻率、出行時間和出行目的。在社會包容度較高的環境中，患者在自身認知和功能允許的條件下，可以最大程度地自由出行。

另一方面，社會干預即社會支持也是值得關注的重要因素，其中最令人矚目的就是無障礙設施的建設。在發達國家，無障礙設施的普及率很高，無論是盲道、電子門、公交車、改造的私家車還是在產品或設備的固定位置顯示的盲文等，都能促進作業活動訓練，保障殘疾人能夠相對自主地獨立出行；而在中國，對于這方面，仍有待進一步的加強和提升。

2.2.4 經濟因素

經濟因素不僅是制約早期康復治療的因素，也是制約后期康復治療項目實施的重要原因。患者能否接受長期、穩定、高質量的康復服務與其自身的經濟能力、國家政策和社會福利保障息息相關。國內大部分患者的診療費用系通過政府的醫療保險予以支付，而商業醫療保險所占比例較低。因此，如果政府能夠將更多的康復項目納入到醫保報銷范圍之內，患者的獲益就會更多。

2.3 作業與作業表現

作業是作業表現的主體，是人們在日常生活中從事的有意義的活動，這些活動或任務是個體化的，最終構成了個體獨特的社會人生角色。作業包含一系列復雜的模塊，包括可以觀察到的動作、整體任務、作業目標和社會角色等。例如，一名公交車司機的手和上肢的作業表現為，首先是插入并扭轉鑰匙以發動汽車，繼而旋轉方向盤以調整方向的動作；然后，這一系列的動作構成了駕駛任務；這些任務又構成了目標，例如每日完成某條公交線路的來回作業；最終，形成了公交車司機的社會角色。

作業表現是人－環境－作業這3者相互作用的產物。人的內因、環境的外因和選定的作業活動，最終形成了獨特的作業表現和參與表現。

3 結 論

功能正常的健康人具備在特定環境中完成某項有生產性意義的作業的能力，既可滿足個體需求，又符合當前所處的環境[7]。例如，在衛生間完成自我修飾、在臥室完成穿衣、在餐廳完成進食、在辦公室處理文案工作等，同時又能應對環境突發狀況以完成上述任務。在此過程中，積累了經驗，增長了能力，形成了個體化的社會角色。然而，對于接受康復治療的腦卒中患者或其他存在功能受限的患者而言，其作業表現因受到限制而無法正常完成。導致這種限制的原因有很多，包括個體的某種功能受限而造成自身能力不足，也可能是受限于當下環境中的阻礙或是資源的缺失，或者是來自于外界的眼光或評判降低了完成作業的積極性，又或者是由于某種作業活動的意義缺失。由此可見，上述因素中的某一項或是多種因素之間的相互作用，制約了作業表現。因此，基于PEO模式，全面而深入地分析腦卒中患者的個體、所處環境及其作業的特征，并據此建立起個體化的作業治療程序和內容，可以為患者的全面康復提供幫助。

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[7]胡 軍. 作業治療學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2012:42-43.

Rehabilitation of hand and upper extremity function in post-stroke patients under the guidance of personenvironment-occupation model

ZHOU Huanxia1, YU Xiaoming1, LIU Qianwen2, WANG Honglin1, WANG Chuan1, WU Ping1, ZHAN Qing3
1. Department of Rehabilitation, Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China 2. Department of Occupational Therapy, School of Rehabilitation Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China 3. Department of Neurology, Seventh People's Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China

Hemiplegia is a typical dysfunction induced by stroke. The dysfunction of hand and upper extremity can severely influence the occupational performance and restrict the living ability of the patients. Based on person-environment-occupation (PEO) model, this paper discusses the rehabilitation of hand and upper extremity function from several aspects including factors related to person, environment and occupation, in order to improve the understanding of occupational therapy in China, improve the behavior performance,decrease the degree of function limitation and raise the living ability in routine life, ultimately resulting in the improved quality of life.

Stroke; Rehabilitation; Occupational therapy; Person-environment-occupation model; Hand function; Upper extremity function

ZHAN Qing

10.12022/jnnr.2016-0053

周歡霞, 于小明, 劉倩雯, 等. 人-環境-作業模式促進腦卒中后手和上肢功能的康復[J]. 神經病學與神經康復學雜志, 2016, 12(4):181-185.

詹 青

E-MAILzhanqing@tongji.edu.cn

E-MAIL ADDRESSzhanqing@tongji.edu.cn

上海中醫藥大學附屬第七人民醫院“七院新星”項目（編號：XX2016-09）

FUNDlNG/SUPPORT: Talents Program of Seventh People's Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No. XX2016-09)

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conficts of interest to disclose. Received Aug. 30, 2016; accepted for publication Sept. 25, 2016

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