尾狀葉肝癌的診斷與治療進展*

宿貝貝綜述，李晨，桑澤杰審校

·綜述·

尾狀葉肝癌的診斷與治療進展*

宿貝貝綜述，李晨，桑澤杰審校

尾狀葉肝癌是位于肝臟尾狀葉的一種特殊部位的惡性腫瘤，復雜的解剖結構和較多的血管及膽管毗鄰結構導致外科切除治療困難，且病死率高。目前比較常用的治療方法很多，包括外科手術、介入治療、局部消融、放療等，但是效果均較差。本文就尾狀葉肝癌微創治療的方式及理念進行了討論。

肝癌；尾狀葉；診斷；治療

1.2 分子影像學診斷分子影像學技術通過影像學手段可精確的顯示到組織水平、細胞和亞細胞水平的特定分子，一定情況下可以反映活體狀態下分子水平變化，通過在影像方面數據的定性和定量分析，對尾狀葉肝癌及其邊緣微環境的生物學行為進行研究，評價腫瘤包膜的形態、有無及完整性，某種程度上決定該病灶的發生和發展，對預后有較大的影響。主要包括PET、PET-CT、MRI質子波譜、MRI灌注成像、彌散成像、CT灌注成像等。生物自發熒光成像引起生物醫學研發領域的關注，部分可提前至尚無解剖改變前發現異常，對疾病的發生、發展及轉歸前置探索，并評價治療的療效，這些分子影像學技術為評價尾狀葉肝癌病灶的狀態提供了新的指標，使得尾狀葉肝癌影像學診斷技術達到了一個嶄新的水平[14-16]。

1.3 其它檢查在尾狀葉肝癌診斷中還有其他的診斷方法，如病理組織學、血清標志物、實驗室檢查以及獲取病理學標本進行基因檢測等。盡管有創，但是明確診斷的效果是必要的。在臨床實踐中，醫生可根據患者個體特征選擇恰當的診斷方式。

2 尾狀葉解剖及尾狀葉肝癌的研究進展

尾狀葉肝癌影像學分為外生型尾狀葉肝癌及內生型尾狀葉肝癌，外生型尾狀葉肝癌肝臟實質部分較少累及或基本不累及，腫瘤主要向肝外生長，有寬蒂與肝臟相連，部分直接貼附于肝臟，是原發性肝癌的特殊類型，臨床很少見。自1897年Anthony et al報道第1例外生型肝癌而命名，僅百余例見于文獻[17-20]。Horie et al報道其發病率約占原發性肝癌的0.24%～3.00%[21]，因而肝尾狀葉外生型肝癌極為罕見。肝尾狀葉外生型肝癌的CT形態也不規則，多為圓形、橢圓形或不規則形，平掃密度較肝實質低，增強可見輕度強化。內生型尾狀葉肝癌相對較為多見，Miyayama et al[13]報道23例肝尾狀葉肝癌和1例肝右后葉肝癌，供血動脈多來源于肝動脈右支，少部分起自肝動脈左支，且多為單支供血動脈，2支供血動脈的較少，3支供血動脈的極罕見，并報道肝右支分支供應肝尾狀葉、IV段的供血，肝右后葉肝癌介入治療時或許需要注意。

肝尾狀葉肝癌因處于不同的位置治療方案也有所不同，文獻報道尾狀葉解剖上有三個突起：尾狀突、乳頭突和下腔靜脈后突[17-19]。隨著外科學的發展，尾狀葉肝癌外科切除的病例也可見增多，尾狀葉肝癌無論發生在尾狀葉的任何部位，全尾狀葉切除是大家所共識的，具體操作上則有所不同，有研究表明發生在尾狀突的尾狀葉肝癌，切除部分臨近的右半肝時，部分病例切緣有腫瘤浸潤，有人認為尾狀突是尾狀葉在右后支門靜脈后方向右下突出的部分，和肝右后葉結構密切融合，之間無明確解剖分界，可能是早期浸潤的原因，故多主張聯合部分右半肝的切除；同理，位于乳頭突的尾狀葉肝癌，需要針對左半肝部分性切除。腔靜脈旁的尾狀葉肝癌，有早期引起腔靜脈癌栓的報道，有學者主張尾狀葉切除術后，切緣留置氟尿嘧啶粒子治療。尾狀葉動脈分為左右兩支，部分早期懷疑的尾狀葉肝癌，MRI增強高度懷疑的患者，行肝動脈造影診斷時也難以發現，此時分析尾狀葉肝癌解剖位置及其血液供應的關系，超選擇插管至相應的供血動脈，行碘化油C臂CT掃描，多可有陽性發現，指導介入科醫生對于尾狀葉不同部位的腫瘤的消融治療，非常有臨床意義。尾狀突的尾狀葉肝癌行射頻消融治療，多選擇右側入路，乳頭突、腔靜脈旁的尾狀葉肝癌則選擇左側入路較為安全。

3 尾狀葉肝癌治療新進展

3.1 單獨尾狀葉全切除術尾狀葉的特殊性除了其復雜的解剖學關系外，與左肝和右肝均聯系密切，故在尾狀葉肝癌全切除術時，既包含左側的肝臟手術，也包括右側的肝臟手術。有學者提出左、右聯合徑路的肝尾狀葉切除術[1]。既往尾狀葉肝癌開腹手術治療不佳，受限于手術技巧復雜、醫生經驗等原因手術的死亡率較高，外科界對單獨尾狀葉切除，曾視為畏途[2，22]。近年來隨著影像學的進步，尾狀葉肝癌外科手術的精準切除有了很大的提高。在患者肝功能允許的情況下，將尾狀葉葉段肝靜脈進行解剖，將病灶部位切除，最大限度的保留膽道和肝臟血液引流。目前隨著新理念、新技術的應用，尾狀葉肝癌開腹手術的死亡率已經明顯降低，但尾狀葉肝切除手術的復發率仍較高[23]。

3.2 腹腔鏡尾狀葉肝癌切除術腹腔鏡無疑是外科精準治療時代微創化代表，因其微創特點，且術后并發癥發生率較低，應用越來越廣泛[24]。但是腹腔鏡肝尾狀葉切除術目前仍處于探索、研究階段，技術復雜、難度極大，目前未見腹腔鏡下肝尾狀葉切除術的臨床報道。目前學者多探討腹腔鏡下肝尾狀葉切除術的可能性研究，應用解剖學、影像學、動物實驗及臨床肝切除的經驗探索，動物試驗亦報道的較少[4，25]。

3.3 尾狀葉肝癌肝臟移植術雖然隨著肝移植技術的發展，現在肝膽外科技術已可做到手術無禁區，但伴有較嚴重肝硬化、脾亢較明顯、白細胞、血小板大大低于正常值的患者，實施手術切除可能會伴發較嚴重的術中與術后并發癥。此時肝移植可作為尾狀葉肝癌治療的重要治療手段，目前我國原發性肝癌肝移植總數已經超過8874例，原發性肝癌實施移植手術之后，患者的總生存率相對比較高的，有報道在肝癌移植手術之后的1個月、1年、3年內患者的總生存率是90%、76%、60%。治療的效果非常顯著的[26，27]。

3.4 尾狀葉肝癌的介入治療介入治療是微創治療的一種，在尾狀葉肝癌治療中的效果顯著，目前最常見的是肝動脈化療栓塞術（TACE），這種治療方法最早是應用于各期的尾狀葉肝癌患者治療中，根據統計資料顯示，不同期內的治療效果差異性較大，單純性TACE治療的尾狀葉肝癌患者，一般Ⅰ期內治療患者的生存率能達到50%，Ⅱ期內治療患者的生存率在30%，要比Ⅰ期減少20%。在與采用內科保守治療組的對比中也發現，其治療效果要比內科保守治療的效果好。對于可切除手術術前TACE，可進一步明確腫瘤的范圍，并可以使腫瘤明顯壞死，即可降低尾狀葉肝癌的分期，同時可為外科手術、消融術提供靶向引導作用，更好的服務于根治性手術[10]。但是盡管如此，經導管TACE仍是尾狀葉肝癌主要的治療方法[5，6，9，10，13]，早期受限于影像技術、栓塞材料及導管器材等發展，尾狀葉肝癌介入研究水平、層次、效果不佳，文獻報道的臨床療效及復發事件均不理想。近年來，工程技術、材料科技日新月異，各型微導管及栓塞材料不斷開發并投入臨床應用，血管造影設備也紛紛更新為平板數字減影血管造影機，介入手術中更易發現尾狀葉肝癌病灶的腫瘤供血動脈，進而實現尾狀葉肝癌供血動脈微導管的精準控制，對于部分腫瘤血供較差的病例，可以通過C臂CT精準定位病灶，進行尾狀葉肝癌精準TACE治療[28]，提高尾狀葉肝癌的精準介入治療療效。最新文獻報道[13]，幾乎全部的尾狀葉肝癌病灶可實現尾狀葉腫瘤供血動脈的超選擇插管及栓塞，且生存率與外科手術相當，1、3、5年總生存率達92%、65%、56%。

3.5 局部消融術目前原發性肝癌主流的物理消融有微波消融、射頻消融、氬氦刀冷凍消融、注射無水酒精消融等技術[7，8，11，29]，將局部的腫瘤細胞快速殺死，同時在腫瘤周圍形成凝固，阻斷血管組織繼續向腫瘤供血。其中最常用的為射頻消融術，在治療尾狀葉肝癌中的效果明顯，且治療操作比較簡單，治療的安全性也比較高。射頻消融術在治療直徑小于等于3cm的癌變腫塊中效果最好，腫塊過大治療效果則會相應下降，尤其與TACE聯合應用效果更好[6，13]。肝腫瘤消融治療具有病灶定位準確、消融范圍可控、滅活率高等優勢。解剖結構復雜、鄰近大血管且位置較深的尾狀葉較大腫瘤，進行經皮消融治療，術前進行充分的圖像掃查及立體定位，設定顯示腫瘤的路徑及消融治療的方案策略，使不能手術切除尾狀葉腫瘤也可獲得安全有效的無創滅活效果。大大拓展了難治肝癌的消融治療臨床適應證。但同時仍要重視護肝治療及聯合治療[30]。

3.5 精準放療正常肝臟對放射較敏感，不能耐受較高劑量，由于小劑量對肝癌的治療效果有限，常規放療療效有限。三維適形放療、調強放療、質子、重離子及放射性粒子近距離治療的靶區劑量適形性很好[31，32]，局部肝體積時劑量可高達90Gy，使患者可重新獲得手術、微波消融和肝移植的機會。現代放療技術多處于起步階段，接受的患者較少，隨訪期不長，最佳根治劑量等仍在探究。減少肝臟損傷，在合并嚴重肝硬化、脾亢較明顯，白細胞、血小板大大低于正常值，實施手術切除、消融治療可能會伴發較嚴重的術中與術后并發癥。此時外照射、海扶刀治療可能成為平衡手術風險與根治效果之間最好的治療手段，或可達到了滿意的效果，都需要腫瘤放療醫生做更多大量細致的工作[32]。

4 尾狀葉肝癌的個體化綜合診斷和治療

尾狀葉肝癌治療的首選方法是單獨尾狀葉全切除術，但因該病潛伏期長，就診時多屬晚期，根治性切除率低，外科治療的一部分已被越來越多的新技術所替代，射頻消融、微波消融、超聲消融、射波刀、質子刀、納米刀等，終究有一天外科醫生手中的手術刀也許會被某項技術徹底取代。介入治療是姑息治療手段，腫瘤影像學強化不完全的患者很難達到根治目的。TACE聯合射頻消融在尾狀葉肝癌的治療中可能具有更大的優勢，對于外生型尾狀葉肝癌介入聯合消融有時也難達根治效果，故療效欠佳[33，34]，必要時候可聯合放療及外科切除，延長患者生命[35]。

5 結語

尾狀葉肝癌對人體健康的危害非常大，治療尾狀葉肝癌的方法較多，其治療效果都比較明顯。要有效降低尾狀葉肝癌的死亡率，必須做到早診斷，早治療，易發人群要定期進行檢查，在治療過程中醫生要以患者具體病情為基礎，確定采用何種治療方法，從而最大限度提高治療效果。

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（收稿：2016-07-25）

（本文編輯：郜玉峰）

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Advancem ent of diagnosis and treatm ent for caudate hepatocellular carcinom a

Su Beibei，Li Chen，Sang Zejie.

Department of Interventional Radiology，302nd Military Hospital，Beijing 100039

Caudate hepatocellular carcinoma is a special type of malignant tumor located in the caudate lobe of the liver. Surgical resection is difficult to perform because of specific anatomic structure with comp lex vascular and biliary duct ad jacent to the tumor.At present，surgical treatment，interventional therapy，local ablation and radiologic treatment are often selected，but all treatment is less effective.In this paper，we discussed the concept and method of minimally invasive treatment dealing with patients with caudate hepatocellular carcinoma.

Hepatocellular carcinoma；Caudate；Diagnosis；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.038

1 尾狀葉肝癌的早期診斷新進展

解放軍第302醫院創新課題（編號：YNKT2014008）成像技術、超聲血管造影技術逐漸應用于尾狀葉肝癌的診斷中[11-13]。其中DSA檢查具有非常高的分辨率，是有創檢查，而且檢查的準確率在95%以上，對于一些小的病灶也能及時發現[2，10]。對外科手術、介入治療和射頻消融治療方案的選擇、各種手術術前設計、術中修正、術后并發癥的減少等具有重要意義。擴散加權圖像和表觀擴散系數值的定量分析對于尾狀葉肝癌的分子影像學顯示、了解尾狀葉肝癌與膽管、血管關系、對復雜類型的肝尾狀葉肝癌進行診斷具有較大應用價值，同時有助于與肝血管瘤和肝膿腫等進行鑒別診斷[13]。

100039北京市解放軍第302醫院介入科（宿貝貝，桑澤杰）；肝衰竭診療與研究中心（李晨）

宿貝貝，女，31歲，醫學學士。主要從事肝癌臨床研究。E-mail:657868068@qq.com

桑澤杰，E-mail:476388284@qq.com

尾狀葉肝癌是位于肝臟尾狀葉的一種特殊部位的惡性腫瘤，尾狀葉腫瘤占肝臟腫瘤的2%左右，位置深、周圍結構復雜，肝動脈、門靜脈主干、三支肝靜脈、下腔靜脈及膽總管圍繞周邊，容易造成擠壓并侵犯周圍血管結構，早期就可出現明顯臨床癥狀[1-5]。復雜的解剖結構和較多的血管及膽管毗鄰結構導致外科切除治療困難，術中失血多，手術并發癥多，死亡率極高。一度被認為是外科禁區。目前其比較常見的治療方法很多，包括外科手術、介入治療、局部消融和放療等[6-10]。理想的治療方案必須是在早期診斷的前提下，才能使患者死亡率降低。近三十年來，隨著醫學的發展，新技術、新設備的出現使尾狀葉肝癌的的早期診斷和治療成為可能，特別是在精準醫學成為主導醫學模式的今天，尋找創傷小、不良反應少、相對手術安全有效的微創治療方式，具有重大臨床意義。

1.1 影像學診斷影像學對尾狀葉肝癌的診斷較其他手段更可靠而直觀。近年來，多層血管CT增強三維重建技術、MRI