雙側輸尿管皮膚造瘺伴重度傷口感染患者　1例護理

石　慧，朱衛青，王銀云（復旦大學附屬華東醫院，上海　200040）

·個案護理·

雙側輸尿管皮膚造瘺伴重度傷口感染患者1例護理

石慧，朱衛青，王銀云
（復旦大學附屬華東醫院，上海200040）

輸尿管皮膚造瘺；傷口感染；護理

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，主要治療方法是根治性膀胱切除加尿流改道術，回腸代膀胱術是一種較為簡單、安全的尿流改道方法［1］；而當出現尿路梗阻致腎積水時必須實施2次尿流改道：輸尿管皮膚造瘺術。理想的造口位置通常選擇腹直肌處，并避開皮膚皺褶、手術傷口和骨性突起部［2］。但臨床上常由于患者的特殊原因，導致造口位置不佳，造口過于鄰近傷口易漏尿污染傷口，導致感染或愈合困難，是臨床造口護理的難題。2014年11月，我院介入治療1例全膀胱切除回腸代膀胱術后吻合口狹窄，行輸尿管皮膚造瘺術后傷口嚴重感染患者。由于患者體型較小，造口位置不佳，尿液持續滲漏至雙側傷口嚴重感染。患者短期內經歷2次手術、腎積水引起進行性腎功能障礙、糖尿病和高血壓等因素，增加了護理難度。針對患者的具體情況，我們采取個性化的護理措施，取得了良好的效果。現報道如下。

1　臨床資料

患者男，54歲。2013年8月28日行全膀胱切除回腸代膀胱術，手術順利，術后回腸造口色澤紅潤，血運良好，造口周圍皮膚正常，術后掌握造口護理，傷口愈合良好予出院。2014年11月26日，因回腸造口無尿再次收治入院，CT檢查示：雙側輸尿管擴張；B超檢查示：雙側尿路積水，擬“輸尿管回腸吻合口狹窄”再次收治入院。于2014年12月10日在全身麻醉下行2次尿流改道術：雙側輸尿管皮膚造口術，由于輸尿管剝離的難度增加，導致造口位置不佳。術后9 d拆除雙側肋緣下傷口縫線后見創面大面積黃色腐肉覆蓋，膿性渾濁液體溢出，伴輕微臭味，由造口師會診協助處理傷口和造口。經過對創面擴創引流，局部應用敷料清除壞死組織、控制切口感染，水膠體敷料進行切口保護及預防造口袋滲漏措施，經治療23 d后傷口完全愈合。

2　護理評估

2.1整體評估患者身高165 cm，體重53 kg。術后第9天，白細胞13×109/L，血紅蛋白95 g/L，血清白蛋白60 g/L，血肌酐386.9 umol/L，血尿酸：645.3 umol/L，提示腎功能不全，患者2型糖尿病史10年余，口服二甲雙胍及諾和龍血糖控制在4.5～8.5 mmol/L。高血壓史10余年，口服硝苯地平和依那普利控制血壓，維持于正常水平。

2.2造口評估患者回腸造口位于左下腹，為3 cm× 2 cm圓形造口，黏膜紅潤，周圍皮膚正常，左輸尿管皮膚造口位于肋緣下1.5 cm，為1.5 cm×1.5 cm圓形造口，黏膜紅潤，造口高出皮膚1 cm，右輸尿管皮膚造口位于肋緣下1.5 cm，造口為1 cm×2 cm不規則形造口，造口高出皮膚0.5 cm，造口位于肋緣下而極易造成底盤粘貼不牢。

2.3傷口評估患者雙側切口位于肋緣下8 cm，長12.8 cm，深3 cm，靠近肋弓處有竇道形成，深約3 cm，傷口上2 cm為輸尿管皮膚造口，創面底部75%黃色腐肉覆蓋，有膿性混濁液體流出，伴輕微臭味，傷口邊緣整齊，周圍皮膚無紅、腫、熱、痛癥狀。

3　護理

3.1傷口護理

3.1.1傷口清洗與清創發現傷口有感染征象后，及時拆除部分或全部皮膚縫線以擴創傷口，充分引流積液積膿，探查傷口的深度，觀察基底組織情況，評估滲液的性質、量和氣味。采用銳器與自溶性清創相結合的方式，清除分離的壞死組織和松動的線結，為組織生長創造有利的條件，具體方法為：用75%乙醇棉球消毒創面周圍皮膚，由于傷口有大量的壞死組織及分泌物，用20 mL注射器連接吸痰管抽吸生理鹽水進行渦輪式沖洗，直至流出液清亮，并用血管鉗夾除切口膿性分泌物和腐肉，最后使用水凝膠敷料清除殘留的壞死組織。水凝膠是一種自溶清創方法，含有很高的水分（達90%以上），通過將水活性敷料濕敷于傷口，經過軟化、水解、自溶等過程，去除失活或壞死組織而達到清創的目的。

3.1.2促進肉芽生長銀離子敷料是一種新型的敷料，其基本成分是具有開放網絡結構的羧甲基纖維素鈉（carboxymethyl cellulose sodium，CMC）以及含量為1.2%的銀。CMC具有吸收創面滲液形成凝膠的特性，可起到保持創面適宜的溫濕度、支撐創面、與外界污染隔絕和保護裸露的神經末梢、減輕疼痛的作用，敷料內所含的銀成分在創面內經氧化后形成活性銀離子，可發揮抗感染作用［2］。當患者傷口基底顏色均為紅色，僅有少量黃色無味的滲液時，將銀離子敷料覆蓋于創面及填塞竇道，敷料更換每3天1次，處理5次后，傷口基本愈合。

3.1.3避免傷口繼續污染由于傷口位于造口旁，且造口位置欠佳位于肋弓下緣難于固定，極易導致尿液滲漏，使傷口感染，延遲愈合，因此銀離子填塞完創腔面后，再根據傷口的大小裁剪大小適宜的安普貼水膠體敷料進行覆蓋。安普貼水膠體敷料可保持傷口局部濕潤，避免敷料與傷口新生肉芽組織的粘連，形成一個閉合性敷料屏障，為傷口提供一個接近生理的愈合環境，減少感染機會，加快傷口愈合［3］。同時，該敷料還能保護創面的神經末梢，促進組織再生［4］。敷料上層表面的半透膜特性，增加了患者的舒適度，安普貼上涂防漏膏后再粘貼造口底盤，有效地隔離了輸尿管皮膚造口滲尿對腹部切口的污染。早期滲液較多時每天更換，滲液量少時可根據需要更換每3天1次。

3.2造口的護理避免尿液滲漏污染傷口是保證傷口順利愈合的關鍵。本例患者由于造口與傷口位置過于接近，造成造口袋粘貼困難，尿液大量外滲至傷口，影響傷口愈合。選擇45 mm的造口底盤，其柔韌性和貼合性更適合患者。操作前在造口上將紙巾、紗布等吸水性材料揉成圓柱狀有效吸收尿液，用生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚，待造口皮膚徹底干燥，裁剪造口底盤大小，要求大于造口基底部1～2 mm，邊緣光滑，傷口上覆蓋安普貼裁剪至造口邊緣，安普貼上涂防漏膏后再粘貼2件式造口底盤，用手指從內往外輕壓底盤使其與皮膚緊貼，扣上造口袋，有效收集尿液，造口袋每2天更換1次。

3.3營養支持治療該患者處于癌癥晚期，營養物質的消化吸收功能受到嚴重的影響。患者進食量少，處于營養不良的狀態。通過鼓勵患者進食，特別是增加水分、蛋白質和維生素的攝入，逐步改善營養狀況，為組織修復和傷口愈合提供了必要的條件。結合考慮腎功能不全，控制蛋白量應予以優質蛋白。

3.4控制血糖水平糖尿病患者的胰島素分泌不足，在手術應激性刺激下血糖升高，白細胞吞噬作用減弱，抵抗力低下，同時高糖的滲出均可促進細菌的生長。因此，控制血糖水平對患者傷口愈合尤其重要。每日監測患者血糖4次，分別為清晨空腹、早餐后2 h、晚餐前、睡前。根據血糖水平及時調整胰島素用量及飲食計劃，控制血糖水平在空腹血糖＜7.8 mmol/L、隨機血糖＜10.0 mmol/L［5］。

3.5心理干預該患者在1年內經歷2次手術，切口感染延遲了康復進程，同時患者在原回腸造口的基礎上又增加了雙側輸尿管造口，對正在適應造口的患者而言，加重了心理負擔。通過及時進行針對性的疏導，主動與患者溝通、耐心解釋，囑其家屬予關心支持，教會患者造口護理相關知識，緩解了患者的心理壓力，避免不良情緒的發生。患者能正視疾病，并逐步適應造口。

4　小結

尿路造口相比腸造口有其特殊性，尿液為有刺激性的液體，且不受控制流出，尿液外滲可刺激皮膚并造成皮膚損傷，尤其當患者造口位置不佳導致造口袋固定困難時，極易造成造口鄰近傷口感染。本例患者的護理中，首先處理感染傷口，徹底清除壞死組織，并選擇既能控制傷口炎癥又能對滲液進行有效管理的銀離子敷料促進傷口愈合。避免尿液滲漏再次污染傷口是保證傷口愈合的關鍵環節。首先使用安普貼敷料可達到密閉隔絕傷口的目的，同時創造濕性愈合環境，促進傷口愈合；其次選擇質地柔軟且順應性好的底盤，并通過合理的裁剪有效防止尿液滲漏。經上述方法處理后減少了換藥次數，減輕了醫護人員的工作量及患者的經濟負擔，也加速了患者的康復，取得了較好的效果。

［1］Jemec GB，Martins L，Claessens I，et al.Assessing peristomal skin changes in ostomy patients：validation of the Ostomy Skin Tool［J］. Br J Dermatol，2011，164（2）：330-335.

［2］Ovington LG.The truth about silver［J］.Ostomy Wound Manage，2004，50（9A Suppl）：1S-10S.

［3］譚放花，王克強，黃智靈.水膠體敷料在壓瘡護理中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28（6）：41-42.

［4］周君桂.水膠體敷料治療老年患者一期壓瘡療效觀察［J］.護士進修雜志，2010，25（6）：559-561.

［5］中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010版）［M］.北京：北京大學醫學出版社，2011：55.

R473.73

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1009-8399（2016）03-0091-03

2016-01-11

石慧（1981—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。