盆腔巨大平滑肌腫瘤術后并發大出血1例護理

徐 萍，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

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盆腔巨大平滑肌腫瘤術后并發大出血1例護理

徐 萍，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

關鍵詞：盆腔平滑肌腫瘤；術后；大出血

平滑肌肉瘤源于腸壁平滑肌、腸壁血管平滑肌或腸壁黏膜肌的惡性間葉組織腫瘤，占所有軟組織腫瘤的5%～10%。以直腸平滑肌肉瘤最多見，約占大腸平滑肌肉瘤的85%。常見發病部位為腹膜后區，可有疼痛。平滑肌腫瘤經確診首選的治療方法是手術，術后出血也是常見并發癥。能否及早發現出血先兆并作出反應，能否及時果斷采取有效的救治手段，直接影響到疾病的轉歸。2013年10月我院收治1例盆腔巨大平滑肌腫瘤患者術后并發大出血，經積極搶救，康復出院，現報道如下。

1　臨床資料

患者男，75歲。2013年10月體檢發現右下腹腫塊，腹塊伴陣發性隱痛，伴高血壓、糖尿病史。在我院做CT示：盆腔右側巨大軟組織腫塊影約8.7 cm× 18.4 cm×7.4 cm，邊緣清晰，增強后輕度不均勻強化。盆腔腸管、膀胱、前列腺和精囊腺不同程度受壓。為進一步診治，擬盆腔巨大腫塊，低度惡性可能，非胰島素依賴型糖尿病收入我院。入院后完善各項輔助檢查，血糖控制良好。于2014年4月15日在全身麻醉下進行盆腔腫塊切除術+盆腔紗布填塞止血術，術中見病灶位于盆底擠壓膀胱上臺至肚周，2.0 cm×1.5 cm，自臍下約2.0 cm直到盆底，左側盆底血管及髂內血管怒張，恥骨便面靜脈怒張。因盆左側壁恥骨梳靜脈怒張，部分營養靜脈破損，無法有效地縫扎止血，且創面滲血較多，行紗布填塞止血術。術后病理示：盆腔惡性淺能未定的平滑肌腫瘤。術中出血1 000 mL，輸少漿血600 mL，血漿200 mL，無輸血反應。術后送重癥監護室監護，同時給予抗炎補液等對癥治療，予以佩爾地平20 mg +0.9%生理鹽水30 mL靜脈推泵24 h持續推注，降血壓治療，補液后血糖維持在8～11 mmol/ L之間。術后第1天病情穩定轉回病房，術后第3天血常規、肝腎功能和電解質無明顯異常，停用抗生素，降壓藥。術后第8天傷口換藥，取出盆腔引流紗條后，當晚19時患者出現心慌、胸悶，急查腹部CT：盆腔腫塊術后，右側盆腔占位，結合病史，考慮包裹性血腫可能，當晚在全身麻醉下行剖腹探查術+盆腔清創術+盆腔紗布填塞止血術，術中出血約1 000 mL，見大量血塊位于原創面，原恥骨梳靜脈怒張周圍滲血。予輸少漿血600 mL，血漿400 mL。術后予以止血抗炎補液等對癥治療，定期換藥，預防感染。經過30 d的治療與護理，患者一般情況良好，予以出院，門診定期隨訪。

2　術后出血的觀察與護理

2.1臨床觀察 患者術后第8天傷口換藥，取出盆腔引流紗條后傷口敷料血液滲出，換藥數次并加壓包扎，立即心電監護嚴密監測生命體征。血凝酶2 U肌內注射和血凝酶2 U靜脈滴注后以止血處理。當晚19時患者主訴心慌、胸悶、神志清，血壓略下降，維持在110～125/85～95 mmHg之間。急查血常規示，血紅蛋白降至108 g/ L，23：00復查血常規示，血紅蛋白96 g/ L，腹部CT示，包裹性出血可能。即刻在全身麻醉下行剖腹探查術+盆腔清創術+盆腔紗布填塞止血術，術后病情及生命體征平穩、盆腔傷口敷料干燥。監測血常規，特別是血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積的變化，及時告知醫師。同時注意保暖，絕對臥床休息，禁止搬動，保持病室的舒適安靜，空氣流通［1］。

2.2一般護理 由于患者高齡體弱，再加上2次手術，手術范圍大、出血多，因而對生命體征的監測十分重要。術后給予持續心電監護，每半小時監測體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，至平穩后改為每2小時1次。注意觀察神志、意識、面色、尿量、引流量等，防止失血性休克的發生。監測中心靜脈壓，控制補液速度及補液量。記錄24 h出入液量，保持出入液量基本平衡。給予吸氧，氧流量為3 L/ min，監測血氧飽和度為95%～100%之間，同時監測血氣分析。觀察咳嗽、咳痰情況，患者痰多不易咳出來，協助從下往上、從外到內有節奏的拍背，有效咳嗽咳痰。根據醫囑給予氧氣霧化吸入，每天2次，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。經常巡視病房，穩定患者情緒，消除緊張恐懼心理。

2.3引流管觀察和護理 患者術后予以盆腔引流管、保留導尿管、頸內靜脈穿刺管、止痛泵以及氧氣導管。術后向家屬及患者交代各引流管的重要性及目的，特別是盆腔引流管。取得配合，以免自行拔出。護士應確定各種引流管的位置，保持引流管兩道固定、通暢，防止牽拉，扭曲，堵塞，準確記錄觀察引流液的色、質、量。每日更換引流袋，嚴格執行無菌操作，每隔4小時擠壓盆腔引流管，防止管口阻塞。觀察切口滲血情況及腹部體征。正常情況下傷口引流管量每天不超過300 mL，并且逐漸減少，顏色逐漸變淡。引流量的多少最能直接反映出情況，如引流量在短時間內突然增多、顏色變深說明有活動性出血可能，應提高警惕，協助醫生迅速采取有效措施并做好手術準備。該患者引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡，予第2次手術術后第6天拔除。

2.4傷口護理 患者病灶位于盆底擠壓膀胱上臺至肚周2.0 cm×1.5 cm，自臍下約2 cm直到盆底，左側盆底血管及髂內血管怒張，恥骨便面靜脈怒張，部分營養靜脈破損，無法有效地縫扎止血，且創面滲血較多，術中行紗布填塞止血術，術后8 d傷口換藥，取出盆腔引流紗條后出現出血，當晚在全身麻醉下行剖腹探查術+盆腔清創術+盆腔紗布填塞止血術，因此傷口護理很重要。做到勤觀察，勤換藥，傷口加壓包扎，因而注意觀察局部組織血運情況，引流液排出情況；如有傷口出現滲血滲液、出血不止、傷口裂開、劇烈疼痛腫脹、敷料污染嚴重者，立即通知醫師換藥。

2.5補液觀察 保持靜脈暢通，術后一旦出現出血先兆，首先應確保靜脈通道暢通，必要時可2路或3路通道。根據病情的發展及時補充血容量糾正水電解質酸堿失衡，監測中心靜脈壓，控制補液速度及補液量［2］。

2.6預防感染 鼓勵患者深呼吸，有效的咳嗽咳痰，給予霧化吸入，協助正確排痰，定時翻身拍背和鼓勵早期活動。密切觀察傷口有無紅腫熱痛，傷口敷料有無滲血、滲液，體溫、脈搏、白細胞是否正常范圍。如引流管位置不佳，引流管欠通暢，腔內液體積聚，易激發感染。預防感染護理措施：①保持病房環境的清潔，通風。②避免受涼引起感冒，注意口腔皮膚的清潔。③囑咐患者注意休息，避免過多親友探視，以防交叉感染［3］。④注意觀察引流液的色、質、量，防止傷口感染的發生。

2.7防血栓護理 本例患者因行盆腔清創術和盆腔紗布填塞止血術，再加上高齡，預防血栓至關重要，護士因反復向患者及家屬講解早期活動的重要性，教會并幫助患者進行局部按摩，以促進血液循環，督促患者常做足伸屈運動，避免劇烈運動。遵醫囑予氣壓治療，每8小時1次，并注意保暖。抬高患肢20～30 cm，目的是利于靜脈回流，減輕水腫，緩解患者疼痛。注意患肢腫脹，疼痛及皮膚顏色、溫度、周經等變化。翻身時動作輕柔，同時避免栓子脫落，導致肺栓塞。做好心理護理，消除其恐懼、緊張心理，主動配合治療［4］。

3　并發癥的觀察

3.1發熱護理 患者術后第3～5天起出現發熱，在38～39℃之間，持續3 d后體溫逐漸下降恢復正常范圍內。體溫超過38℃時，予以冰袋物理降溫，復方氨基比林2 mL肌內注射，以及消炎痛栓半粒肛塞，達到降溫的效果。定時測體溫并記錄，觀察面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗量等，在退熱過程中，更換衣服及被子時防止著涼，鼓勵患者多飲水，做好口腔護理，防止口腔潰瘍。調節室溫，注意保暖。

3.2高血壓護理 本例患者有高血壓史，血壓值在180～151/102～85 mmHg，遵醫囑予佩爾地平20 mg + 0.9%生理鹽水30 mL靜脈推泵24 h持續推注降壓治療，并心電監護監測血壓，根據血壓調節速度。血壓維持在收縮壓142～132 mmHg之間、舒張壓82～76 mmHg之間。降壓不宜過于著急，以緩沖降壓為主，同時不宜將血壓降至太低而阻礙對心、腦、腎的供血，一般以收縮壓150 mmHg、舒張壓100 mm Hg左右為宜。對于高血壓患者的治療除休息、快速降壓外，高血壓腦病時給予脫水劑，以減輕腦水腫。

3.3糖尿病護理 患者是非胰島素依賴型糖尿病，術前積極的監測血糖，首先為患者講解控制血糖對術后恢復的重要性。飲食控制是控制血糖最安全有效的方法及控制飲食的目的及重要性，發放糖尿病護理的相關資料，激發他們實施飲食控制的主動性。術后予胰島素加入補液中，并根據血糖增減胰島素，使血糖維持8～11 mol/ L之間。告知患者不僅住院期間遵守，平時或遇到較多的社會聚餐，應酬或他人勸食時也能較好控制。不但自己積極控制，還會做義務宣傳，向新病友傳播自己的新知識［4］。

3.4營養支持 本例患者年齡大，病情復雜，手術創面大，術中失血多，因此營養支持尤其重要。首先根據醫囑補充白蛋白、輸血、脂肪乳劑、氨基酸、微量元素、及電解質，患者腸蠕動恢復后，腸內營養物應以患者耐受度循序漸進，逐漸增加腸內營養的量，以改善營養狀況，提高肌體再生能力。

3.5出院指導 平滑肌瘤患者多數預后較好，但該病易復發［5］。術后隨訪工作十分重要，術后3個月、6個月、12個月進行隨訪，以后每年隨訪1次。出院后囑患者生活有規律，避免勞累，適當的運動，勞逸結合，注意防寒保暖。

4　小結

盆部原發性腫瘤起病隱匿，通常患者因為癥狀不典型而延誤就診，在得到正確診斷之前可間隔4～6個月甚至4～5年之久，因此腫瘤有足夠多的機會長大。盆腔腫塊應積極檢查，明確病因，早期治療。本例患者高齡，術后盆腔出血，通過對引流管的觀察、監護、經過精心護理取得滿意效果，患者傷口愈合，康復出院。

參考文獻：

［1］徐義霞.脾切除術后二次手術的配合及護理［J］.現代醫藥衛，2007，23（17）：2659.

［2］張聰.腹部外加壓治療腹腔出血的護理探討［J］.北方藥學，2011，8（12）：124-125.

［3］倪霞萍，李凌霄，鄭彩娥.循證護理在老年高血壓病人中的應用［J］.護理研究，2007，21（5）：410-411.

［4］陳靜.糖尿病的用藥處方淺析［J］.中國現代藥物應用，2010，4 （18）：157-158.

［5］Stolf NA，Santos GG，Haddad VL，et al.Successfulb one-stage resection of intravenous leiomyomatosis of the uterus with extension into the heart［J］.Cardiovasc Surg，1999，7（6）：661-664.

通信作者：唐金萍（1965—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

作者簡介：徐 萍（1977—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-09-02

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0087-03