非酒精性脂肪性肝病：回顧歷史，展望未來

曾民德

·述評·

非酒精性脂肪性肝病：回顧歷史，展望未來

曾民德

非酒精性脂肪性肝??；回顧；展望

1 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）研究歷史發展的亮點

脂肪肝（Fatty liver，FL）一詞是1844年Rokitansky在肥胖患者病理檢查發現肝臟有脂肪貯積而命名的。1980年Ludwig et al將無飲酒史的肥胖和糖尿?。―M）患者出現的FL和肝小葉炎癥病變命名為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）后，才步入NAFLD研究時代。35年來，其研究發展的主要亮點如下。

1.1 流行病學和自然史的研究[1]90年代后，隨著對肥胖和DM的流行病學調查研究的開展，才真正有了NAFLD自然史的研究。目前，發達國家在有風險因素人群中NAFLD患病率每年約增加2%。隨訪15年以上的研究表明，15%～20%NAFLD患者有進展為肝硬化的風險。NAFLD的死亡率較普通人群高約2倍。心血管病及腫瘤的非肝病相關死亡率（NLRM）高于肝病相關死亡率（LRM），NAFLD已成為威脅全球人類健康的要害疾病。

1.2 發病機理的“打擊”假設[2～4]“二次打擊”提出胰島素抵抗（IR）為形成FL的始動因素，繼而發生氧化應激（Oxidative stress，OS）、細胞因子釋放和線粒體（Mitochondria, MT）功能不全，引發炎癥反應?！叭未驌簟碧岢龅蛲?炎癥-Hh通路介導纖維化進展?！岸嘀卮驌簟碧岢鯪AFLD的發生發展是適應性反應，PNPLA3基因突變、腸道菌群（Gut microbiota,GM）-腸肝軸對話、mt-內質網應激（Endoplasmic reticulum stress, ERS）對話在適應失調中起關鍵作用。

1.3 臨床表型內涵的新意[5～7]先后提出NAFLD是遺傳-環境-代謝應激性肝病，是一種mt疾病、脂肪毒性肝病。在提出NAFLD是代謝綜合征（Metabolic syndrome,MS）的肝臟表現后，又提出NAFLD相關代謝性炎癥應激綜合征的新概念。

1.4 臨床實踐診療指南的出臺[8,9]2010年后有8個國家或地區公布了NAFLD診療指南。英國公布了NASH肝移植指南，EASL-ALEH公布了無創檢查評估指南。

1.5 轉化醫學研究此領域進展最慢。2010年一項薈萃分析表明[10]，總共6230項NAFLD臨床試驗中僅49項為RCT，其中高質量的僅23項。2011年～2013年NASH CRN發起吡格列酮或維生素E治療NASH的PIVENS研究，其后7個相關的后續研究包括DM家族史、病理診斷與臨床關聯、CK-18的評估、脂肪組織（AT）的IR、代謝譜分析預測治療應答反應、治療費用效應分析等[11]，這一系列研究被譽為是轉化醫學研究的典范。AASLD-FDA最近提出發展NASH藥物和生物標志物臨床研究指導意見[12]，這些將有利于促進轉化醫學研究的發展。

2 臨床不確定性的挑戰

2.1不確定性的證據[13～15]依據現有數據庫提供的相關信息和動物模型與臨床實踐存在的差異，臨床實踐與指南的不一致性對全球現有250多項研究項目的分析，面臨的臨床不確定性挑戰主要有流行病學調查中代謝風險因素（MRFs）不能反映現實生活人群的真實患病率，缺乏完善的診斷及識別處于進展期患者的相應手段，對肝外并發癥的認識滯留在MS階段，現有的治療仍停留在30年前的水平等。

2.2 指南與臨床實踐的差距[14]指南內容有40%缺乏循證醫學的證據，按指南治療的依從性僅約40%～70%?，F行的排他性診斷策略不合理，不能適應病因和臨床表型進展的要求。NASH病理診斷標準未統一，脂肪消失型NASH（Burnt-out NASH）誤診率＞30%，缺乏應答指導治療原則（RGT），不能預測對治療有/無應答反應。

3 認知新理念，拓展臨床新視角

3.1 NAFLD是系統性疾病NAFLD是多種調節通路失調的系統性疾病，需發展一個以MRFs、IR、脂肪毒和系統性炎癥狀態為內涵的積極定義[14～17]。單純性FL（SFL）和NASH可能是兩個相互獨立的實體，SFL為AT-IR介導的肝臟甘油三酯（TG）貯留，NASH則是以系統性IR為背景的非TG脂肪毒損傷，無論是SFL或NASH，均可通過AT-肝軸、GM-腸肝軸、PAMPs/DAMPs-PRRs軸等協同擴大襻，引起系統性代謝炎癥改變[15～17]。最近，報道對瘦人和肥胖者NAFLD隨訪11年的結果表明[18]，前者總死亡率高于后者，關鍵為NLRM對臨床結局的影響。

3.2 NAFLD相關代謝炎癥應激性綜合征自從Calwell et al將MS分為兩型[19]，即Ⅰ型為經典MS不伴FL，Ⅱ型為FL伴MS。有人進一步發展了NAFLD肝外并發癥的研究[7～20]。NAFLD可擴大MS組分并增加其他非MS組分，這些新關聯共同組成代謝炎癥性應激綜合征。其中包括DM前期、慢性腎病、膽石癥、延遲睡眠相綜合征（DSPS）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、卵巢多囊綜合征（PCOS）、維生素D缺乏、骨質疏松、肌減少、黃棘皮癥、銀屑病、高尿酸血癥、代謝紊亂鐵負荷綜合征（DIOS）、甲狀腺功能低下、生長激素缺乏、性腺功能低下、高凝低纖溶病變、炎癥性動脈栓塞綜合征等。隨著“炎癥變”（Metainflammation）概念的發展[21]，臨床很可能還會發現其他新關聯組分。

3.3 NAFLD/MS與腫瘤的發生NAFLD及MS各組分可作為肝內外腫瘤發生的獨立風險因素。最近報道[22，23]，NAFLD/MS相關癌癥發病率較過去20年有明顯的升高，全球3.6%新增癌癥與肥胖相關。NAFLD相關癌癥中肝細胞癌和直結腸癌相對多見，肥胖/DM還與食管癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌、腎癌、絕經期后乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌、甲狀腺癌、膀胱癌、前列腺癌、非何杰金淋巴瘤等的發生有關。NAFLD/MS有誘癌發生的代謝共生（Metabolic symbiosis）基礎[20～25]，其誘癌始動因子可能是OS、DNA突變和干細胞表型改變等。相關促進因子包括生長因子生物利用度水平增加、性激素失穩態、炎癥相關細胞因子及免疫調節失常、腺苷單磷酸活化蛋白激酶（AMPK）-mTOR通路失調、GM改變和DIOS影響等。為探討NAFLD/MS相關腫瘤負擔的潛在威脅，需加強分子流行病學和臨床前瞻性隊列研究。

4 發展藥物靶向干預

4.1干預的相關生物學通路[2～4,15～18]JNK/NFκB多功能通路、脂肪生成的DNL通路、IR的DAG-PKC通路、GM-腸肝軸、mt-OS通路、UPR/XBP1-ERS通路、脂肪毒-caspase通路、AMPK-PPARs通路、脂聯素/BA-FXR通路、SREBP-LXR通路、肝mTOR通路、TGFβ-smad3通路、JAK-STAT3通路、Hh形態形成通路等，都是影響NAFLD發生發展的關鍵通路。

4.2目前在研的新藥[19～21]caspase抑制劑、益生菌及益生元（Rifaximin）、神經酰胺阻抑劑Fenretinide、CCR2-CCR5拮抗劑（Cenicriviroc）、多不飽和脂肪酸EPA-E、AMPK激活劑Oltipraz、GLP-1激活劑Exanatide、PPARα/δ雙激動劑GFT505、SREBP/LXR阻抑劑NorUDCA、FXR激活劑奧貝酸、FA-BA偶合物Aramcho、UDCA-CPE偶合物和抗纖維化的賴氨酰胺氧化酶抑制劑Simtuzumab等。

4.3 多層面靶向干預面臨挑戰[22～24]（1）影響組織學/代謝表型的生物學通路及其相關信號分子的作用機制仍未明了；（2）以往偏重于對疾病持久性機制的研究，而應加強對修復相關機制如干細胞的活化、再生、細胞/基質對話、微循環及代謝重編程序調控等的研究；（3）有些動物模型不能復制人類NASH病變，尤其是IR相關病變。應汲取的教訓如選擇性caspase抑制劑、抗TNF-α、ω-3PuFA、AMPK激活劑藜蘆醇及益生菌等未能在臨床研究中驗證臨床前模型的效果；（4）藥物干預可能影響機體適應性反應，如外源性抗氧化劑可削弱輕度OS的保護性反應，反而增高活性氧簇（ROS）的水平[25]；（5）臨床試驗的設計、樣本量、臨床結局及替代終點的設定不符合要求；（6）有/無生活方式干預出現偏倚對療效評價的影響。這些問題均是在發展臨床轉化醫學研究所面臨的挑戰。

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（收稿：2016-01-01）

（本文編輯：陳從新）

Achievements and perspectives in nonalcoholic fatty liver diseases

Zeng Mingde.
Department of Gastroenterology,Renji Hospital,Affiliated to Jiaotong University School of Medicine,Shanghai

Nonalcoholic fatty liver diseases;Achievements;Perspective

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.001

200127 上海市交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化科

曾民德，男，80歲，主任醫師，教授。主要從事脂肪肝纖維化及消化臨床藥理的基礎和臨床研究