心絞痛伴肩背不適者未必是患了冠心病

●那開憲/文

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

頸椎病是發生在頸段脊柱的慢性退行性疾病，是由于頸椎骨質增生、椎間盤退行性改變以及頸部損傷等原因，引起脊柱內、外平衡失調，刺激或壓迫頸神經根、椎動脈、脊髓或交感神經而引起的一組綜合征，又稱頸椎綜合征。當頸椎病導致支配心臟的神經受壓，可以引起心臟癥狀及心電圖變化，臨床上稱之為頸心綜合征。如果醫生不注意鑒別的話，常常誤診為冠心病。

誤診的教訓

我曾醫治過一位54歲男性患者。該患者反復發作性心前區悶痛7年，加重半月。7年來，無明顯誘因出現胸前區悶痛，伴有雙側肩背部疼痛，每天發作1～2次，每次發作5～10余分鐘不等，痛時大汗淋漓，含服硝酸甘油5分鐘以后才能夠緩解。近半個月來上述癥狀發作頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯。心電圖檢查示：胸前導聯V1-V5ST段下移約0.15mV。患者曾在多家醫院就診，均診斷為冠心病。后經冠狀動脈造影檢查未見冠狀動脈狹窄。X線片：C3-6椎間隙變窄，骨質增生。建議中醫治療，經6次手法治療后，胸前區疼痛基本消失；12次治療后臨床癥狀完全消失。多次復查心電圖未見異常，隨訪1年上述癥狀未復發。

該患者是典型頸心綜合征，屬于交感神經型頸椎病。這是由于頸椎病導致支配心臟的神經受壓，引起類似冠心病心臟癥狀及心電圖變化，臨床上稱之為頸心綜合征。患者多次就診，醫生僅僅根據患者癥狀及心電圖改變診斷為冠心病。做冠狀動脈造影否定冠心病后才做頸椎病相關檢查。建議對于心絞痛伴肩背不適的患者應常規做頸椎病相關檢查。

頸心綜合征的臨床特點

①多見于中老年患者，其臨床表現酷似冠心病、心絞痛，極易誤診。②有心前區疼痛、胸悶、憋氣、心悸、氣短等癥狀；心電圖出現心肌ST-T缺血性改變，可有室性早搏或房性早搏等心律失常，還可引起血壓升高等癥狀；心肌酶譜、超聲心動圖及心功能正常。③有各種典型的頸椎病及（或）胸椎病變的癥狀、體癥及影像學改變。④可因壓迫頸及（或）胸椎椎旁壓痛區出現疼痛或頸、背部活動而誘發或致癥狀加重,或自覺改變頭頸姿勢癥狀加重或減輕其不適。⑤用冠心病及抗心律失常的藥物治療常無效，或療效不佳。⑥針對頸椎病、胸椎病變的各種有效治療可解除或緩解其疼痛等癥狀及心律失常。

頸心綜合征的發病機制

頸椎病引起冠心病、心絞痛癥狀及心電圖改變與支配心臟的神經解剖相關，位于頸椎及(或)胸椎椎旁的交感神經節受到刺激時，或椎間孔狹窄導致神經根受壓，由于物理或繼發化學性的刺激，可導致自主神經功能失調。當交感神經興奮時，心率加快，房室傳導增快，表現為心悸、心動過速、心律失常；當交感神經受到抑制時，迷走神經興奮，心率減慢，抑制房室傳導，降低心臟收縮力，并且使冠狀動脈收縮，心肌缺血，可表現出心前區疼痛、心動過緩、心律失常、胸悶、氣短等類似冠心病的癥狀。此外，頸髓或頸髓血管引起側角內交感神經細胞功能障礙或椎基底動脈供血不足，使延髓內心血管調節中樞缺血，導致頸交感神經綜合征，使冠狀動脈供血不足、心律失常，傳導系統紊亂，引起心電圖變化及心絞痛、胸悶、氣短等癥狀。

頸椎病與其他疾病的鑒別

①風濕病，包括關節炎與肌肉筋膜炎。這兩種疾病也可有頸肩痛、頸部活動受限及手部麻木等現象，但無放射性疼痛。②頸肋綜合征，疼痛可向肩、肘、手部放射，尺側手指發麻。有血管癥狀，例如手部發涼、發白或發紫，橈動脈搏動減弱或消失。③心絞痛，頸椎病有左上肢或雙側上肢尺側疼痛，同時合并有右側胸大肌筋膜炎時，應與心絞痛相鑒別。前者在壓痛局部封閉后可以止痛；后者則無肌肉的壓痛點，發作時多有胸悶、氣短的感覺，服用硝酸甘油可緩解。