急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究進(jìn)展

郭 飛，楊文明

·前沿進(jìn)展·

急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究進(jìn)展

郭 飛，楊文明

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙和下丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)改變及功能紊亂，導(dǎo)致血清甲狀腺激素水平變化。近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的不斷發(fā)展，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義已引起臨床關(guān)注。目前，有關(guān)急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究報(bào)道較多，本文對(duì)急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化及其臨床意義的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

腦梗死；甲狀腺激素類；綜述

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急性腦梗死是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由于腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦組織壞死，伴有神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷，會(huì)造成神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙和下丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)改變及功能紊亂，進(jìn)而引起甲狀腺激素水平變化。近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的不斷發(fā)展，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化已引起臨床關(guān)注。研究表明，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平均出現(xiàn)不同程度變化[1]。本文對(duì)急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化情況、臨床意義、發(fā)生機(jī)制及干預(yù)措施綜述如下。

1 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化情況

1.1 單純血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平下降 郭敏[1]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平下降，而總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平無(wú)變化。嚴(yán)建維[2]研究表明，急性腦梗死患者血清FT3水平低于健康者，急性腦梗死患者與健康者血清FT4、TSH水平間無(wú)差異。陳東麗[3]研究表明，急性腦梗死患者血清T3、FT3水平低于健康者，急性腦梗死患者與健康者血清FT4、TSH水平間無(wú)差異。靳美等[4]研究表明，急性腦梗死患者血清T3水平低于健康者。

1.2 伴血清TSH水平下降 梁雁等[5]研究表明，缺血性腦卒中患者血清FT3、TSH水平低于健康者。胡江等[6]研究表明，急性腦梗死患者血清TT3、FT3、TT4、TSH水平低于健康者，且大面積腦梗死患者和預(yù)后不良患者血清TT3、FT3水平明顯下降。馬福靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者多伴有甲狀腺功能減退，且急性腦梗死患者血清FT3、FT4、TSH水平低于健康對(duì)照者。謝東玲[8]研究表明，急性腦梗死患者血清TSH、T3、甲狀腺素(T4)水平低于健康者。丁雪萍[9]研究表明，急性腦梗死患者血清TT3、TSH水平低于健康者。

1.3 伴血清TSH水平升高 鄧愛(ài)明等[10]研究表明，急性腦梗死患者血清T3、FT3水平低于健康對(duì)照者，血清T4、FT4、TSH水平高于健康對(duì)照者。陳暉[11]研究表明，腦梗死患者血清TT3、FT3水平低于健康者，血清TSH水平高于健康者。俞佳等[12]研究表明，急性腦梗死患者血清TSH水平高于健康對(duì)照者，血清FT3水平低于健康對(duì)照者，兩組受試者血清FT4水平間無(wú)差異。朱健等[13]研究表明，急性腦血管疾病患者血清TT3、FT3水平低于健康者，血清TSH水平高于健康者。

2 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的臨床意義

2.1 病情評(píng)估 急性腦梗死患者存在不同程度的腦組織損傷，且患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)易發(fā)生內(nèi)分泌紊亂，故血清甲狀腺激素水平變化可反映腦組織損傷嚴(yán)重程度及患者預(yù)后[14]。趙青等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清T3水平變化與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血清T3水平降低可能與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分及病死率有關(guān)。丁雪萍[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清TT3水平與急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，血清TT3水平下降表明患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、致殘率及病死率較高。李艷[16]研究發(fā)現(xiàn)，血清T3、FT3水平與急性缺血性卒中患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，血清T3、FT3水平越低則患者病情越嚴(yán)重。陳國(guó)棟等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能與血清T3水平有關(guān)，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重則血清T3水平越低。提示血清T3水平下降是急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷的影響因素。

2.2 預(yù)后評(píng)估 楊梨等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血清FT3、FT4、TT3、TT4水平是早、中期缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能損傷的影響因素；進(jìn)一步綜合患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血清FT3水平是缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響因素。ALEVIZAKI等[19]研究發(fā)現(xiàn)，低T3綜合征是急性腦梗死患者短期預(yù)后的影響因素。徐珊瑚等[20]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者低T3綜合征的發(fā)生率較高，血清T3水平與NIHSS評(píng)分是急性腦梗死患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。王利兵等[21]研究發(fā)現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平下降可引發(fā)腦血管疾病。

2.3 保護(hù)作用 頸動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的危險(xiǎn)因素。馬洪穎等[22]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常的急性腦梗死患者血清FT3水平下降是頸動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因素，血清FT4水平升高是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。劉保社等[23]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者血清甲狀腺激素水平下降有利于保護(hù)神經(jīng)元，降低耗氧量。

2.4 中醫(yī)辨證分型 傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型主要依據(jù)患者臨床癥狀及舌苔、脈象特點(diǎn)，甲狀腺激素對(duì)急性腦梗死患者中醫(yī)證型分布有一定影響。張燕等[24]研究認(rèn)為，急性腦梗死中醫(yī)辨證分型為陰虛風(fēng)動(dòng)證、風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證患者血清T3水平低于痰熱腑實(shí)證、肝陽(yáng)上亢證患者，而痰熱腑實(shí)證、肝陽(yáng)上亢證患者“正虛”程度輕于其他3種證型患者。提示甲狀腺激素水平與“痰、瘀、虛”有關(guān)，甲狀腺激素水平可作為急性腦梗死中醫(yī)辨證分型的參考依據(jù)。金賀等[25]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中急性期患者甲狀腺激素水平變化時(shí)陰虛陽(yáng)亢證的發(fā)生率最高。提示甲狀腺激素水平與缺血性卒中急性期陰虛陽(yáng)亢證的發(fā)生有關(guān)。馮瑋等[26]研究表明，缺血性卒中急性期痰熱腑實(shí)證患者血清T3水平下降，且血清T3水平越低則痰熱腑實(shí)證發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，故血清T3水平下降可能是缺血性卒中急性期痰熱腑實(shí)證的微觀辨證指標(biāo)。

3 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的機(jī)制

近年來(lái)，臨床提出了正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)與非甲狀腺疾病綜合征(NTIS)的概念[27-28]，即多種非甲狀腺疾病可引起甲狀腺激素水平變化，包括低T3綜合征、低T3和T4綜合征、高T4綜合征等，其中低T3綜合征最常見(jiàn)。急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化并非由甲狀腺病變、甲狀腺功能異常導(dǎo)致，而是由機(jī)體下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能改變而引起的甲狀腺激素代謝異常，屬于低T3綜合征，是一種機(jī)體的保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，且下丘腦-垂體的病理變化是可逆的。

急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化機(jī)制如下：(1)應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體自我保護(hù)作用是指患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)代謝率降低，組織器官耗氧量和熱量減少，血清T3水平下降；應(yīng)激狀態(tài)下患者皮質(zhì)醇、糖皮質(zhì)激素分泌增加，會(huì)抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸活性，減少甲狀腺激素分泌，導(dǎo)致外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化途徑發(fā)生障礙，血清T3水平下降。(2)下丘腦-垂體功能紊亂：下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂表現(xiàn)為下丘腦及垂體分泌功能異常，垂體分泌與釋放高敏促甲狀腺激素(sTSH)減少，其主要由于患者腦血液循環(huán)障礙、腦結(jié)構(gòu)破壞、顱內(nèi)高壓等導(dǎo)致；急性腦梗死患者因腦缺血、缺氧及水腫使組織中5′-脫碘酶活性降低[29]，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，降低了血清T3水平及腦組織對(duì)T3的反應(yīng)性。下丘腦-垂體-靶腺軸功能異常與神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，5-羥色胺可抑制TSH分泌，多巴胺可刺激TSH分泌。(3)機(jī)體代謝變化：患者出現(xiàn)一過(guò)性低蛋白血癥時(shí)機(jī)體合成甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，甲狀腺激素抑制物水平升高，甲狀腺激素代謝障礙，從而造成甲狀腺激素水平變化。急性腦梗死患者常出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)或低氧血癥，患者因腦缺血、缺氧、細(xì)胞內(nèi)pH值變化及碳水化合物利用障礙而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酶活性降低，神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，使T4向T3轉(zhuǎn)化的途徑受抑制，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚍慈饧谞钕僭彼?rT3)轉(zhuǎn)化的非活化途徑。(4)細(xì)胞因子參與[30]：急性腦梗死患者體內(nèi)大量細(xì)胞因子〔如白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等〕釋放入血，抑制了下丘腦-垂體-甲狀腺軸活性，減弱了TSH對(duì)促甲狀腺激素釋放激素的應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致TSH分泌減少和甲狀腺功能減弱。

4 急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的干預(yù)措施

目前，急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化是否予以甲狀腺激素治療臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。袁二燕等[30]研究認(rèn)為，急性腦梗死患者甲狀腺激素水平可隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而自行糾正，無(wú)其他特殊癥狀患者可不采用藥物干預(yù)治療，采用甲狀腺激素治療的急性腦梗死患者可由于機(jī)體代謝率升高、消耗量增加而導(dǎo)致病情惡化。石麗娜等[31]研究認(rèn)為，腦梗死患者常合并低FT3血癥，分析原因可能是機(jī)體為了阻止甲狀腺激素水平高代謝而產(chǎn)生的一種適應(yīng)證，故不應(yīng)予以甲狀腺激素治療。MDZINARISHVILI等[32]研究認(rèn)為，ESS患者應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺激素以改善甲狀腺功能，且補(bǔ)充甲狀腺激素有助于促進(jìn)腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，繼而促進(jìn)神經(jīng)元重塑和再生。研究表明，T3對(duì)急性腦梗死患者具有神經(jīng)保護(hù)作用，且補(bǔ)充FT3可減小梗死灶面積，改善患者神經(jīng)功能[33]。馬福靜等[7]研究表明，急性腦梗死患者常伴有血清FT3、FT4、TSH水平下降，應(yīng)用左甲狀腺素治療可促進(jìn)患者康復(fù)。

5 小結(jié)

近年來(lái)，有關(guān)急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的臨床研究報(bào)道較多，血清甲狀腺激素水平變化已成為評(píng)估急性腦梗死患者預(yù)后的指標(biāo)之一。但多數(shù)臨床研究存在選擇偏倚、樣本量小、觀察時(shí)間短、缺少長(zhǎng)期隨訪、研究模式為單中心研究等局限性，且臨床有關(guān)急性腦梗死患者血清甲狀腺激素水平變化的治療措施尚未達(dá)成共識(shí)，有待進(jìn)一步研究完善。

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(本文編輯：李潔晨)

230038安徽省合肥市，安徽中醫(yī)藥大學(xué)(郭飛)；安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心(楊文明)

楊文明，230031安徽省合肥市，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心；E-mail：1254972788@qq.com

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10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.002

2016-08-04；

2016-11-16)