老年人下尿路梗阻與感染的關系

陳修德　尉春曉　任祥斌

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老年人下尿路梗阻與感染的關系

陳修德尉春曉任祥斌

老年下尿路感染(LUTI)原因很多,其中老年下尿路梗阻是重要原因,老年人膀胱尿道功能逐漸發生退行性變,尿路黏膜抗菌防御機制降低以及神經源性膀胱等都是梗阻性病變。所以,深入研究老年LUTI的病因,尤其是下尿路梗阻與感染的關系,具有重要的臨床意義。

老年人下尿路梗阻的疾病很多,常見的包括良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)、膀胱頸硬化癥、神經源性膀胱、尿道狹窄、尿路結石以及泌尿系腫瘤等,這些疾病本身及其造成的病理生理改變都是導致LUTI的易感因素。

1　BPH與老年LUTI

BPH是泌尿外科最常見的疾病之一,多發于≥50歲的老年男性[1]。尿道穿過前列腺的移行部,前列腺增生的主要區域就是移行部,所以,增生容易壓迫尿道造成梗阻。BPH引起的尿路梗阻有機械性、動力性及繼發膀胱功能障礙3種因素。隨著尿路梗阻程度的加重,逐漸發生尿潴留,尿液潴留不暢,尿內細菌容易滋生腐敗,常導致LUTI,可出現尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀。尿路感染(UTI)又造成膀胱、尿道及前列腺的充血水腫,進一步加重了下尿路梗阻,二者形成惡性循環。即使平時患者無UTI癥狀,但尿中也會有較多白細胞,或尿培養有細菌生長。膀胱內潴留的尿液是細菌良好的培養基,所以解除BPH造成的下尿路梗阻,是治療BPH所致LUTI的根本之策。

BPH的危害性在于引起下尿路梗阻后所產生的病理生理改變,其病理改變個體差異性很大,而且也不都呈進行性發展[2]。一部分病變至一定程度即不再發展,所以即便出現輕度梗阻癥狀也并非均需手術。BPH的治療是綜合性的,包括:(1)觀察等待,對癥狀輕微,國際前列腺癥狀評分(IPSS)<7分可觀察,無需治療。(2)藥物治療,常用的藥物有5α-還原酶抑制劑、α-受體阻滯劑。目前認為此類藥物可以改善尿路動力性梗阻,使阻力下降以改善癥狀。(3)手術治療,目前手術仍為治療BPH的重要方法。手術適應證為:① 有下尿路梗阻癥狀,尿流動力學檢查已明顯改變,或殘余尿>50 ml;② 不穩定膀胱癥狀嚴重;③ 已引起尿路梗阻及腎功能損害;④ 多次發作急性尿潴留、UTI、肉眼血尿;⑤ 并發膀胱結石者。對有長期尿路梗阻,腎功能已有明顯損害,嚴重UTI或已發生急性尿潴留的患者,應先留置導尿管解除梗阻,待感染得到控制,腎功能恢復后再行手術。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時,可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。

2　膀胱頸硬化癥與老年LUTI

膀胱頸硬化癥是由于膀胱頸功能或器質性病變所致的一系列排尿梗阻性疾病,多見于中老年女性。膀胱頸硬化癥引起的尿路梗阻是老年女性LUTI的重要原因。

膀胱頸硬化癥的臨床表現和老年男性前列腺增生癥非常相似,主要癥狀為尿流變細,排尿困難、尿頻、無力,夜尿增多及排尿不盡感,逐漸出現尿潴留。膀胱頸硬化癥診斷除了依據病史、體檢和癥狀外,主要依據尿流動力學檢查和膀胱尿道鏡檢查。尿流率檢查和殘余尿測定可了解梗阻的程度,壓力-流率檢測可判斷梗阻是源于逼尿肌收縮力下降還是源于膀胱出口梗阻。膀胱頸硬化癥與LUTI之間的關系和BPH極其相似。同時,老年女性體內的激素水平降低,也增加了膀胱出口梗阻的風險,進一步加重LUTI[3]。

膀胱頸硬化癥的保守治療包括藥物治療(選擇性α-受體阻滯劑)和自行間斷清潔導尿。藥物治療通常用于膀胱頸硬化癥的早期,通過抑制膀胱頸部的α-受體達到擴張膀胱頸的目的。自行間斷清潔導尿在歐美國家應用較多,我國應用較少,主要原因是我國患者醫療條件較差,難以完成規范的自行清潔導尿,很容易造成醫源性UTI。膀胱頸硬化主要是機械梗阻,保守治療效果不佳,經尿道膀胱頸口電切術是目前最有效的治療方法。

3　神經源性膀胱與老年LUTI

神經源性膀胱是一類由神經病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病，常同時伴有膀胱尿道功能的協調性失常。神經源性膀胱常產生復雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。神經源性膀胱的病因非常復雜，常見原因有卒中、帕金森病、老年性癡呆、糖尿病和帶狀皰疹等疾病。

3.1腦血管疾病常見有高血壓性顱內出血、動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦血管畸形及基底動脈瘤破裂出血等，以顱內出血最為常見。研究顯示，控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經傳導束與支配軀體感覺和運動的神經行走途徑幾乎相同，因此常同時受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經核團，如基底節、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等，當上述神經通路或核團受到損害時，患者除有特殊的意識、感覺運動功能障礙及原發疾病的臨床表現外，常有排尿功能紊亂。排尿功能異常的類型因損害部位不同而異。

3.2帕金森病是一種慢性進行性中樞神經功能失常,表現為肢體震顫,身體活動遲緩,步態不穩,檢查時肢體有齒輪樣強直。25%～75%的患者有膀胱功能異常,主要表現為排尿起始困難,尿意急迫或急迫性尿失禁。

3.3老年性癡呆尿失禁為泌尿系統最常見的癥狀,多為急迫性尿失禁及失去意識控制性排尿。其發生機制主要是大腦皮質對脊髓逼尿肌中樞失去了控制。

3.4脊髓疾病如脊髓結核、椎間盤突出癥、轉移性腫瘤、頸椎病等。

3.5糖尿病長期糖尿病患者由于糖代謝紊亂,使神經內膜的血管阻力增加,造成缺血缺氧,引起神經細胞、神經軸突變性、神經纖維脫髓鞘改變。膀胱壁內神經元密度變稀,軸突有退行性病變及神經碎片,膀胱傳入及傳出纖維傳導沖動障礙,導致膀胱尿道功能失調。膀胱功能損害是糖尿病患者的常見并發癥之一。

3.6帶狀皰疹老年患者罹患帶狀皰疹癥狀尤其嚴重,嚴重程度和老年人的年齡幾乎成正比。帶狀皰疹病毒潛伏在脊髓后角細胞內,并沿神經鞘擴散,破壞神經,當累及腰神經或骶神經者可發生尿頻、尿潴留及UTI。

神經源性膀胱的臨床表現包括兩大類：(1)逼尿肌反射亢進型的表現:尿頻、尿急、尿失禁等,易出現膀胱病變,如UTI、結石等;(2) 逼尿肌無反射型的表現:殘余尿量增多,小便費力,反射性排尿,尿潴留,易導致腎積水、感染、尿毒癥等嚴重并發癥。

神經源性膀胱治療目的是保護腎功能;建立低壓儲尿、排尿及排尿控制以緩解癥狀,提高生活質量;減少UTI等并發癥。治療原則是通過干預膀胱、尿道功能以促進儲尿或排尿。治療方法是通過手術或非手術方法促進儲尿或排尿,強調治療方案的個體化原則;注意原發病的治療。因迄今尚無十分滿意的治療方法,在達到療效的前提下,應優先選擇簡單安全、損傷較小的治療方法。

神經源性膀胱患者大多合并有LUTI[4],尤其是膀胱逼尿肌無反射型,膀胱逼尿肌無收縮,相對就等同于尿道括約肌亢進,具體表現就是下尿路梗阻,尿液潴留,隨之感染發生。由于神經源性膀胱沒有理想的治療手段,所以它伴隨的UTI就極其頑固,難以治愈。對于藥物和手術效果不理想,反復發作的頑固感染,自家間斷清潔導尿是簡便有效的治療方法,值得在我國推廣。

4　尿道狹窄與老年LUTI

尿道狹窄是指尿道任何部位的機械性管腔異常狹小,使尿道內阻力增加而產生的排尿障礙性疾病。多見于男性。按病因可將尿道狹窄分為先天性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄三大類。由于增生的纖維組織代替了正常的尿道海綿體而形成瘢痕,使尿道及其周圍組織攣縮,從而造成尿道狹窄。

尿道狹窄的癥狀:(1)排尿困難：排尿困難是尿道狹窄最主要的癥狀,可輕可重,與尿道狹窄的程度有關。(2)膀胱刺激癥狀及膀胱失代償：表現為尿頻、尿急、排尿不盡。并逐漸出現剩余尿,最終出現尿潴留或充盈性尿失禁。

尿道狹窄的診斷相對比較簡單,根據患者的尿線細、排尿困難以及尿道外傷的病史,多可以明確診斷。最終確診還要靠尿道造影和尿道鏡檢查,可以明確狹窄的程度和狹窄段的長度。

尿道狹窄治療的選擇取決于病人的全身情況、狹窄病因、狹窄部位、長度和瘢痕致密度,既往治療史等,應該為病人制定個體化治療方案。尿道狹窄雖不是惡性疾病,但卻是泌尿外科最棘手的疾病,治療周期長,并發癥多[5]。因為要經常進行經尿道的擴張和檢查,所以極易引起LUTI,尿道狹窄造成的梗阻又進一步加重感染,所以,尿道狹窄合并的LUTI治療周期長,一般都和尿道狹窄的治療相伴進行。對于老年人由于前列腺術后造成的狹窄治療尤其棘手,因為前列腺部尿道瘢痕增生以及感染影響,二者容易形成惡性循環。所以治療尿道狹窄,解除梗阻是治療梗阻伴感染的先決條件,但臨床實踐中往往忽略了梗阻因素,單純藥物抗感染,難以取得理想的效果。

5　下尿路結石和老年LUTI

下尿路結石包括膀胱結石和尿道結石,又以膀胱結石多見,尤其是合并BPH的老年男性病人多見。尿道結石比較罕見,但一旦發生,大多引起尿道的嚴重梗阻,需要急癥處理。

膀胱結石是指在膀胱內形成的結石。它可以分為原發性膀胱結石和繼發性膀胱結石。前者是指在膀胱內形成的結石,多由于營養不良引起,多發于兒童,隨著我國經濟的不斷發展,兒童膀胱結石現已呈下降趨勢;后者則是指來源于上尿路或繼發于下尿路梗阻、感染、膀胱異物或神經源性膀胱等因素而形成的膀胱結石。在經濟發達地區,膀胱結石主要發生于老年男性,且患者多患前列腺增生癥或尿道狹窄;而在貧困地區,則多見于兒童,女性少見。

膀胱結石的主要癥狀有:(1)尿痛:疼痛可由于結石對膀胱黏膜的刺激引起。表現為下腹部和會陰部的鈍痛,亦可為明顯或劇烈的疼痛。活動后疼痛癥狀加重,改變體位后可使疼痛緩解。常伴有尿頻、尿急的癥狀,排尿終末時疼痛加劇。(2)排尿障礙:結石嵌于膀胱頸口時可出現明顯的排尿困難,并有典型的排尿中斷現象,還可引起急性尿潴留。合并前列腺增生癥的患者,本來就有排尿困難的癥狀,膀胱結石可以進一步加重排尿困難。(3)血尿:大多為終末血尿。膀胱結石合并感染時,可出現膀胱刺激癥狀和膿尿。

膀胱結石的主要病因就是下尿路梗阻和感染。三者相輔相成,梗阻容易引起感染和結石,結石又加重感染和梗阻,感染促進結石加快形成。因此對于明確梗阻所致結石者應同時治療梗阻性疾病。感染性結石除了治療膀胱結石,長時間規律抗感染治療是預防結石復發的重要措施。異物所致結石者應在取出結石的同時一并清除異物。控制UTI、加強營養對于抑制結石復發也具有明確的臨床意義。根據結石成分分析結果，應用類似堿化尿液、抑制尿酸等藥物,同時養成大量飲水、低鈣飲食的生活習慣亦能預防結石復發[6]。

6　泌尿系腫瘤與老年LUTI

泌尿系腫瘤可以引起下尿路梗阻,常見的疾病有膀胱腫瘤、前列腺癌和尿道腫瘤等。生長于膀胱三角區的膀胱腫瘤,或者是膀胱腫瘤浸潤尿道內口都可以造成膀胱出口梗阻。老年男性多見的前列腺癌直接壓迫尿道,梗阻癥狀更加明顯。尿道腫瘤是比較少見的疾病,多見于老年人,內生型和侵襲性生長的尿道腫瘤,梗阻和血尿是較早出現的癥狀。這些腫瘤均可造成膀胱出口梗阻,膀胱出口梗阻導致排尿困難,殘余尿增多,尿液在膀胱內停留時間延長,感染容易發生。尿內的致癌物和細菌代謝產生的致癌物與膀胱黏膜長時間接觸,就會增加膀胱、前列腺和尿道發生腫瘤的機會[7]。因此,解除梗阻和控制老年LUTI,有利于減少膀胱腫瘤等的發生和復發,同時可以改善老年泌尿系腫瘤患者的生活質量。

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250021山東省濟南市，山東大學附屬省立醫院泌尿微創科

R 695

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.006

2016-05-10)