經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)治療>80歲老年前列腺增生患者的療效

王定勇　鄧金華　辛宇鵬　王魏龍　田峰　趙修民　郭霖森　李華

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·基礎與臨床·

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)治療>80歲老年前列腺增生患者的療效

王定勇鄧金華辛宇鵬王魏龍?zhí)锓遐w修民郭霖森李華

隨著我國人口老齡化日趨嚴重,高齡、高危前列腺增生(BPH)患者逐年增加。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)作為治療BPH的金標準,近10年來,在縣、鄉(xiāng)一級醫(yī)療機構(gòu)也得到逐步應用和推廣。Wasson等[1]認為,隨著TURP技術(shù)水平的提高,高齡并不是影響TURP手術(shù)效果的相關(guān)因素,也絕非手術(shù)禁忌證。2002～2015年,我院采用TURP治療近5000例BPH患者,其中>80歲老年患者820例,效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組BPH患者820例,年齡80～94歲,平均(85.3±7.0)歲。因急、慢性尿潴留就診患者634例,占77.3%,其中167例前列腺特異抗原(PSA)>4 μg/ml,79例PSA>10 μg/ml。合并冠心病310例、高血壓376例、慢性支氣管炎肺氣腫144例、糖尿病175例、膀胱結(jié)石42例、梗阻反流性腎功能不全46例、前列腺癌31 例、膀胱癌4例。所有患者均作肛檢、經(jīng)直腸彩超、殘余尿測定及PSA、游離抗原(f-PSA)檢測。均采用泌尿外科診療BPH通行標準:國際前列腺癥狀評分(IPSS),生活質(zhì)量(QOL)評分。

1.2手術(shù)指征TURP手術(shù)的指征包括:(1)IPSS>15分, QOL評分>4分;(2)具有中、重度男性下尿路癥狀(LUTS),尤其是藥物治療效果不佳或無法(不愿意)接受長期藥物治療的患者;(3)急、慢性尿潴留行導尿者;(4)合并膀胱結(jié)石、前列腺癌、膀胱癌;(5)反復血尿、感染,藥物治療效果差;(6)繼發(fā)性上尿路反流、積水、腎功能不全。綜合臨床判斷不解除下尿路梗阻治療效果不理想。手術(shù)禁忌證包括:(1)排除非LUTS患者;(2)心、肺功能衰竭3級以上，經(jīng)臨床治療不能改善,近半年發(fā)生過心肌梗死、腦血管意外患者;(3)重度凝血功能障礙經(jīng)糾正治療不能改善;(4)經(jīng)有效溝通后患者及家屬不接受(不理解)手術(shù)治療。圍手術(shù)期處理重點:對合并高血壓、冠心病、心功能不全、心律失常、肺氣腫、肺功能不全、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病患者,均強調(diào)內(nèi)、外科協(xié)作制定診療計劃,主要以控制治療為目的,與患者及家屬有效溝通,充分理解TURP術(shù),與?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師共同評估手術(shù)風險, 在無絕對手術(shù)禁忌的情況下、不延誤手術(shù)時機,共同承擔診療任務。

1.3手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,采用持續(xù)灌流式OLYMPUS、STORZ F26電切鏡,沖洗液選擇專用電切(甘露醇)沖洗液, 沖洗液高度為30～40 cm,電切功率為180 W, 電凝功率為70 W。鏡下先觀察前列腺三葉增生比例,確認輸尿管開口位置,準確判斷精阜、尿道外括約肌位置。合并膀胱結(jié)石、膀胱癌者先行鈥激光膀胱結(jié)石碎石取石及膀胱腫瘤電切術(shù)。切除腺體一般先從中葉開始,內(nèi)口1～3 cm腺體距離切至平三角區(qū)黏膜,遠端至精阜上方平面,切除兩側(cè)葉基本上達前列腺外科包膜層。判斷尿道外括約肌主要方法為,內(nèi)鏡在精阜平面下方至球部尿道多次進出,尿道外括約肌層在尿道腔內(nèi)可見一明顯收縮環(huán),反復確認以避免損傷。不強調(diào)腺體切除順序,實際操作中一般采用先切除突入膀胱腔內(nèi)及尿道腔的腺體,循環(huán)“轉(zhuǎn)圈”法、哪“突出”切哪、邊切邊凝,患者出現(xiàn)意外情況時可及時終止手術(shù)。術(shù)中準確判斷前列腺外科包膜困難,單純增生腺體切面鏡下所見一般呈灰碳色,在切至突入不明顯腺體層時需采用薄切,顏色稍有改變時注意可能接近包膜層,包膜層一般灰白,纖維呈環(huán)狀結(jié)構(gòu),出現(xiàn)包膜穿孔甚至可見靜脈竇時立即終止手術(shù)。合并心肺功能障礙,手術(shù)風險較高者,強調(diào)術(shù)中?？漆t(yī)師協(xié)調(diào)麻醉醫(yī)師共同監(jiān)護處置。術(shù)中(手術(shù)時間>25 min)常規(guī)化驗血常規(guī)、電解質(zhì),出現(xiàn)低鈉者輸3%濃氯化鈉100 ml,總手術(shù)時間嚴格控制在50 min內(nèi)。術(shù)后置入F22 三腔尿管引流,氣囊注水20～30 ml,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,切除腺體常規(guī)送檢。

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)過程均順利,無術(shù)中死亡病例。手術(shù)時間15～55 min,平均(33±20)min,出血量30～700 ml,術(shù)后立即復查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能指標,其中血常規(guī)檢查:血紅蛋白≤8 g/L者(11例)術(shù)后輸血200～400 ml。術(shù)后8 h再次復查血常規(guī)、電解質(zhì)指標,結(jié)合術(shù)中、術(shù)后2次指標綜合分析,出現(xiàn)低鈉血癥考慮電切綜合征(TURS)先兆者30例,均及時輸3%濃氯化鈉100～250 ml糾正。術(shù)后拔管再次尿潴留19例,其中反復導尿后均無法自行排尿13例,選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺帶管出院。術(shù)后恢復期內(nèi)科疾病不能穩(wěn)定者轉(zhuǎn)入內(nèi)科病區(qū)綜合治療86例,占10.5%。出院后嚴格復診,主要采用主動式電話復診,每周1次,≥3月,要求再次出現(xiàn)感染、出血、排尿困難者及時到院復查。出院后3月內(nèi)繼發(fā)出血62例,均及時行導尿沖洗,止血后拔管。尿道狹窄65 例,占7.9%,均為前尿道狹窄,其中尿道口狹窄61例,行尿道擴張后好轉(zhuǎn)。術(shù)后IPSS平均提高>7分, QOL評分<4分占87%。

本組術(shù)后病理確診前列腺癌共31例,占3.8%,除3例放棄后續(xù)治療外,其余均采用睪丸切除去勢手術(shù)。合并膀胱腫瘤患者,電切術(shù)后采用表柔比星定期膀胱灌注治療。出院后3月內(nèi)因合并心、腦血管意外治療無效死亡2例。復診病例中療效滿意率達98%。

3　討論

良性BPH是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病,在基層泌尿外科住院患者中也是最常見的疾病。隨著我國人口老齡化日趨嚴重,患者就診數(shù)量逐漸升高,>80歲老年BPH 患者中需要手術(shù)治療者也在逐漸增多。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全覆蓋,基層縣、鄉(xiāng)一級醫(yī)療機構(gòu)積累了大量的就診患者。BPH是一種臨床進展性疾病[2],病情嚴重患者最終需要手術(shù)來解除LUTS及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥,新的手術(shù)方式和微創(chuàng)治療方法越來越多地應用于臨床,廣大泌尿外科醫(yī)生擁有更多、更先進的“武器”以對抗BPH,使廣大患者更好的緩解癥狀,提高生活質(zhì)量。

臨床上將年齡在≥70歲并伴有心、肺、肝、腎功能不全和腦血管意外后遺癥、糖尿病等并發(fā)癥之一的BPH稱為高齡高危BPH[3]。高齡BPH容易合并其他器官疾病,一直被視為是TURP的高危因素。近年來,采用先進的醫(yī)療設備(雙極等離子電切,鈥激光、綠激光、兩微米激光等)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)日新月異,在大型醫(yī)療機構(gòu)得到普遍推廣。但對于廣大基層醫(yī)療機構(gòu),由于設備、技術(shù)局限性,TURP一直作為治療BPH 金標準延續(xù)至今。

BPH患者是否采用手術(shù)治療需要一個臨床復雜綜合評估體系,明確有無膀胱頸出口梗阻(BOO)及梗阻程度作為手術(shù)治療的重要參考依據(jù)已無異議。尿動力學檢查[4]具有直觀、準確、量化、可比性高等優(yōu)點,對BPH患者BOO確診、判定梗阻部位及程度、評價逼尿肌功能、預測療效等,均有重要的參考價值,是BPH 圍手術(shù)期的重要輔助檢查措施。但尿動力學檢查結(jié)果受檢測設備、檢測條件、方法、人為因素等影響較大,同時,針對所有患者檢查或者在所有基層醫(yī)療機構(gòu)開展此項檢查亦不現(xiàn)實。本組病例采用IPSS評分、QOL評分、LUTS癥狀評分、并發(fā)癥等作為主要指標。朱偉等[5]認為殘余尿量(PVR)是BPH患者選擇治療方案的一個臨界指征,PVR>60 ml并非是BPH患者接受手術(shù)治療的絕對量化指征,當BPH 引起B(yǎng)OO及排尿功能受到損害出現(xiàn)PVR時,在排除其他因素引起逼尿肌無力所致的PVR后,應及早接受手術(shù)治療,避免在觀察等待或無效的藥物治療中,由于梗阻加重和時間延長使逼尿肌功能受到進一步損害。BPH 患者的LUTS應分為排尿梗阻和排尿刺激兩方面,通過腔內(nèi)手術(shù)可解除梗阻,但不能在短期內(nèi)滿意改善排尿刺激癥狀,IPSS評分中關(guān)于排尿梗阻的評估可作為判斷手術(shù)短期療效的簡便指標。邱建宏等[6]研究結(jié)果表明:IPSS值與BOO呈正相關(guān),但是,LUTS并非BOO特有,還與膀胱收縮能力、膀胱感覺功能、患者主觀反應強度及其他伴隨病變等有關(guān)。武治津等[7]發(fā)現(xiàn)部分患者剩余尿增多主要由逼尿肌收縮強度減弱所致,而隨著BOO加重,剩余尿量無明顯變化。

熟練手術(shù)操作的重要性體現(xiàn)在手術(shù)時間的嚴格把握以及切除腺體的選擇,要求醫(yī)生有靈活的手上“功夫”及眼、手、腳的高度協(xié)調(diào)性,對于高齡、高?；颊?能否短時間順利完成手術(shù)是影響患者安全性最重要因素之一?？焖倜鞔_前列腺三葉增生比例,確認輸尿管開口位置,準確判斷精阜、尿道外括約肌位置。如果手術(shù)只切除通道[8],或部分切除腺體,因殘留前列腺組織多,創(chuàng)面大,術(shù)中止血難度大,術(shù)后發(fā)生出血或再次手術(shù)止血的可能性將明顯增大。

TURP術(shù)近期并發(fā)癥主要為:TURS、損傷、出血、尿道狹窄、感染、前列腺癌等。TURS是術(shù)中、術(shù)后快速發(fā)生的最危險手術(shù)并發(fā)癥,顏淵等[9]研究結(jié)果表明TURP時有灌洗液吸收,灌洗液吸收量為(10±3) ml/min。本組病例沖洗液選擇專用電切(甘露醇)沖洗液, 沖洗液高度嚴格在低水壓水平約30～40 cm,除了術(shù)中嚴格關(guān)注患者精神狀況及各項生命體征監(jiān)測,手術(shù)時間>25 min常規(guī)檢查血常規(guī)、電解質(zhì),出現(xiàn)低鈉者及時靜脈輸入3%氯化鈉100 ml,總手術(shù)時間嚴格控制在50 min內(nèi),出現(xiàn)先兆TURS共30例，均得到及時有效治療。Mansfield等[10]研究認為,TURP治療前列腺癌所致BOO,既未促進癌細胞播散及進展,也不影響后續(xù)進行的根治性切除術(shù)或放射治療。針對本組全部病例年齡均>80歲,即使術(shù)前篩查PSA升高,我們認為術(shù)前前列腺穿刺活檢確診無絕對必要,除非患者及家屬強調(diào),臨床上即使確診前列腺癌需要選擇根治術(shù)治療方式亦不作為此類患者首選,傳統(tǒng)TURP術(shù)后近期療效仍然滿意。絕大多數(shù)術(shù)后病例確診前列腺癌病例,采用睪丸切除去勢治療,簡單易行、經(jīng)濟實用,避免了放(化)療的并發(fā)癥,同時也避免了術(shù)后還需長期用藥。術(shù)后仍反復發(fā)生尿潴留的患者多數(shù)因為長期慢性尿潴留導致逼尿肌收縮功能嚴重受損或者多年糖尿病病史并發(fā)膀胱神經(jīng)源性收縮功能障礙,及時有效的醫(yī)療溝通,患者也能接受行永久性膀胱穿刺造瘺引流。

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621000四川省綿陽市，綿陽市人民醫(yī)院泌尿外科(王定勇，王魏龍，田峰，趙修民，郭霖森，李華)；621000四川省綿陽市，綿陽市中心醫(yī)院腎病科(鄧金華，辛宇鵬)

鄧金華，Email:huanghunlang@sohu.com

R 737.25

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.024

2015-07-14)