脾臟原發性惡性淋巴瘤2例分析并文獻復習

脾臟原發性惡性淋巴瘤2例分析并文獻復習

王海艷霍介格王小寧

作者單位：210046 南京中醫藥大學(王海艷);210028 江蘇省中醫藥研究院(霍介格，王小寧)

關鍵詞：脾破裂；惡性淋巴瘤；急腹癥

脾臟原發性惡性淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)是指首發于或主要局限于脾臟及其局部淋巴結的非霍奇金淋巴瘤，一般無脾外臟器及淋巴組織受累。PSL的發生率很低，僅占惡性淋巴瘤的1%左右[1]。我院近期收治2例以脾破裂為首發癥狀的脾臟B細胞淋巴瘤患者，通過手術治療，預后較好。現總結如下。

1　病例資料

病例1：患者，男性，76歲。2012年7月17日無明顯誘因下出現發熱，自行服藥治療(具體不詳)，癥狀未緩解。7月24日中午突發頭昏，伴左上腹脹痛，無發熱，無腹瀉。至我院急診，查體：全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，左上腹部有明顯壓痛，腹肌緊張，麥氏點壓痛陰性，murphy's征陰性，雙下肢不腫，神經系統無異常。理化檢查：查血常規，白細胞計數：4.10×109/L，紅細胞計數：2.40×1012/L，血紅蛋白：79.0 g/L，紅細胞壓積：23.100 L/L，血小板計數：59.0×109/L。胸腹部CT示：兩肺下葉胸膜下見弧形稍高密度影；脾臟大且密度不均，考慮脾破裂；腹腔積液。肝膽胰脾彩超示：①肝臟下級回聲紊亂區，范圍約3.8 cm×4.8 cm。不排除脾破裂；②肝胰脾未見明顯異常回聲。腹腔彩超示：腹腔積液。2012年7月24日急診全麻下行“剖腹探查術”，探查見腹腔內積血及血凝塊約2 000 ml，脾上級處有一裂口長約5 cm，深約4 cm，內有血凝塊，伴活動性出血，肝臟、胰腺及胃腸未見異常，行“脾臟切除術”，術程順利。術后病理回示：脾臟彌漫性大B細胞淋巴瘤。免疫組化標記：CD20(+)，CD79a(+)，Pax5(+)，CD10(-)，Bc1-6(-)，Mum-1(散在+)，CD3(反應細胞+)，CD43(反應細胞+)，CD34(-)，CD31(-)，CD30(-)，CK(-)。術后恢復可。術后3周行CHOP方案化療6周期，化療過程順利，后定期隨訪復查未見異常。

病例2：患者，男性，64歲。2013年12月9日無明顯誘因下左上腹痛，為持續性脹痛，程度不劇，尚能忍受，無惡寒發熱，無惡心嘔吐，后患者感左上腹痛進行性加重，不能忍受，遂至我院急診就診。腹部CT平掃示：脾臟體積增大，內部密度不均，脾挫傷伴出血？門診擬議“腹痛待查”收住入院。查體：全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。左上腹部及劍突下有壓痛，伴局部肌緊張，麥氏點壓痛陰性，murphy's征陰性，腸鳴音約2次/分。血常規示：白細胞計數：9.84×109/L，血紅蛋白：123 g/L；血淀粉酶56 U/L。急診纖溶功能示：D-二聚體3 417 μg/L，Tnl<0.01 ng/ml。腹部平片未見明顯異常。腹部CT平掃示：①胃底及體部壁可疑不均勻增厚并局部外隆，建議胃鏡等進一步檢查助診；②脾臟體積增大，內密度高低不均，脾挫傷伴出血?③肝周少量積液；④腹腔及腹膜后多發淋巴結可見；⑤左肺下葉小結節。患者手術指征明確，完善術前相關檢查，急診行腹腔鏡下腹腔探查術+中轉開腹脾切除術，術后予以吸氧、抗感染、制酸、補液、止痛、止吐等治療。手術病理示：脾臟B細胞淋巴瘤伴壞死。免疫組化標記：CD20(3+)，CD3(散在+)，CD43(弱+)，CD23(-)，CD5(弱+)，CyclinD1(2+)，CD10(-)，Bcl-2(弱+)，CD21(-)，K-67(約64%)，Pax5(3+),Mum-1(-),Bcl-6(-),CD56(-)，考慮為套細胞淋巴瘤伴灶性區母細胞轉化。于2014年1月8日在我院行R-CHOP化療4周期，后患者因兩手麻木拒絕繼續化療，目前患者至今門診隨訪，未發現復發。

2　討論

2.1　臨床特點

本2例患者均為老年男性，以急性腹痛為首發癥狀，體格檢查示脾臟腫大，臨床與病理均未顯示其他部位受侵犯的證據，剖腹探查后無肝臟、腸系膜以及腹主動脈旁淋巴結受累的征象，既往亦無腫瘤病史，符合Das Gupta等[2]診斷PSL的4項標準，為脾原發性淋巴瘤。2例患者均予以剖腹探查術后切除脾臟，術后病理明確診斷并予以化療，2例隨訪目前均健在。

臨床上，PSL以中老年人最為多見，男性多于女性。左上腹疼痛與腫塊是脾淋巴瘤的主要癥狀特點，體格檢查可發現脾臟腫大。部分患者可出現發熱，貧血，消瘦等，罕見因脾破裂就診。實驗室檢查常見白細胞、血小板減少，血沉加快等，亦有血細胞分析未見異常的情況。骨髓象可見淋巴瘤細胞浸潤，但其診斷意義并不大。影像學上，PSL超聲表現主要為脾臟增大，脾實質內顯示單個或多個境界清楚的類圓形低回聲區[3]。PSL的CT檢查，常表現為脾臟增大或不規則隆起，脾臟內可見低密度灶。

2.2　診斷體會

PSL較為罕見，早期癥狀與體征多無明顯特異性，診斷較困難，尤其是術前診斷。故臨床上出現以下癥狀時應高度警惕PSL可能，并加以鑒別診斷，避免誤診。

2.2.1無明顯誘因的急性腹痛脾淋巴瘤患者發生脾破裂時，部分患者可表現為急腹癥，出現劇烈腹痛，血性腹水，出血量大甚至可以出現休克。臨床上，大多數脾破裂多是發生在脾臟原有疾病之上，即病理性脾破裂，在脾腫大的基礎上，可因日常生活中一些不被重視的如咳嗽，用力排便等導致腹肌收縮力增加的動作，使得腹腔內壓力急劇升高，最終導致脾臟破裂。因此，在臨床上對于無明顯誘因出現的急性腹痛，伴不明原因的發熱、消瘦等癥狀的患者，在排除極重癥急性胰腺炎、宮外孕、胸膜炎等疾病可能的同時，應高度警惕PSL可能。

2.2.2無外傷史的腹腔內出血自發性脾破裂的患者，大多發病迅速,且一般無明顯的外傷史，臨床癥狀亦無明顯特異性,因此臨床診斷較困難,誤診率較高，當大量失血的原因可排除外傷所致時,應考慮閉合性腹腔內出血的可能,應及時做必要的輔助檢查以明確診斷。使用B超、CT及腹腔穿刺可以協助診斷病理性脾破裂，診斷明確時，緊急脾切除術應該立即執行。當腹腔積血和脾實質巨大的滲透時，CT可有相應的影像學表現。然而在某些情況下，通過CT診斷為病理性脾破裂可能是困難的，因為脾臟病變極有可能被脾梗死所掩蓋,因此對于無明顯外傷史而出現腹腔內出血的患者，檢查時若發現脾臟的占位性改變時，應首先考慮淋巴瘤的可能。

2.2.3不明原因持續性脾腫大PSL以脾腫大及左上腹疼痛為主癥，脾腫大可超過臍水平，甚至下達盆腔，或超過中線至對側，常為不規則圓形，邊緣鈍，脾切跡模糊不清，觸痛明顯，脾表面偶可觸及硬性結節，活動度小，此為PSL的特征性表現，與一般脾腫大性疾病顯著不同。臨床上，對于有原因不明的持續性脾腫大，且脾大明顯而質地較硬者，同時伴有左上腹疼痛及壓迫癥狀，以及原因不明的發熱及消瘦，并除外肝硬化、惡性組織細胞病、骨髓纖維化及慢粒白血病等可引起脾明顯腫大的疾患時，應高度懷疑PSL[4]。

2.3　治療及預后

由于PSL在臨床上的相對特殊性，對于其治療原則，我們應以患者的臨床分期、病理分型、細胞分化程度為依據，并綜合考慮患者的年齡、機體免疫能力以及治療的目的與有效性等多方面因素。同時，PSL的預后與其密切相關。

目前，多數學者主張在獲得明確病理學診斷前，PSL首選治療方法為脾切除術，術后根據組織病理學、免疫組化結果再進行放化療多學科綜合治療，不僅可以明確診斷，亦可避免因誤診而失去及時早期治療的機會[5]，為日后化療提高耐受力。同時，術中可明確外侵的范圍，常規行肝及腹腔淋巴結活檢，為術后分期、分型及放化療提供依據以提高近遠期療效[6]。

Ahmann等[7]依據PSL進展程度將其臨床分期分為3期：Ⅰ期淋巴瘤完全局限于脾內；Ⅱ期病變累及脾門淋巴結；Ⅲ期有肝內、腹腔淋巴結浸潤。臨床根據病變的范圍決定相應的術式，一般而言，Ⅰ期可行單純脾切除，Ⅱ期、Ⅲ期爭取做聯合臟器切除和相應的淋巴結清掃。術中應特別注意脾包膜的完整度，同時注意清掃脾門、胰尾處腫大的淋巴結，常規行肝及腹腔淋巴結活檢；避免擠壓脾臟，以免引起腫瘤播散。Kehoe等[8]報道Ⅰ期預后優于Ⅱ期，Ⅰ~Ⅱ期者，其2年、5年生存率分別為71%、43%；而Ⅲ期者則分別為21%、14%。

脾臟淋巴瘤的大體解剖形態可分為均勻彌散型、粟粒結節型、巨塊型和多塊型4種。Ahman等[7]報道中指出濾泡性者比彌漫浸潤者預后要好，總的5年生存率為31%，而分化好的淋巴細胞性淋巴瘤5年生存率為60%；彌漫性的預后較結節性差，老年患者的預后差。病理類型為低、中度惡性者，其3年、5年生存率分別為75%、60%；而高度惡性者其3年生存率僅為20%。

目前，術后聯合放化療等多學科治療后可獲得較為滿意的療效。本組2 例均行手術切除脾臟，術后配合化療，目前均存活。另外，對于淋巴瘤的治療方法，除了傳統的手術切除及放化療外，目前還有生物及免疫治療、基因靶向治療等。因本組病例免疫組型均呈CD20陽性，選用基因靶向治療藥物利妥昔單抗(CD20特異性單抗)，可進一步改善患者的生存質量，已有大量臨床資料證實其療效顯著[9]。

參考文獻

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文章編號：1001-5930(2016)01-0163-02

中圖分類號：R733.4

文獻標識碼：D

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.049

通訊作者：霍介格