神經電刺激對ICU獲得性衰弱的預防作用研究

孫建蘭，徐進步*，丁玉琴（．江蘇省連云港市第二人民醫院ICU，江蘇 連云港 000；．江蘇省連云港市中醫院，江蘇 連云港 004）

神經電刺激對ICU獲得性衰弱的預防作用研究

孫建蘭1，徐進步1*，丁玉琴2
（1．江蘇省連云港市第二人民醫院ICU，江蘇 連云港 222000；2．江蘇省連云港市中醫院，江蘇 連云港 222004）

目的探討在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期應用神經肌肉電刺激療法，對ICU獲得性衰弱的預防作用。方法將2012年1月～2014年4月重癥醫學科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，APACHEⅡ評分20～40分，行有創機械通氣，在我院治療時間超過2周患者48例，隨機分為兩組，各24例，其中，實驗組患者在常規治療和護理之外行股四頭肌神經肌肉電刺激療法，對照組僅進行常規護理與治療。結果兩組患者出科時，實驗組與對照組比較，肌力評價評分明顯增高，肌力改善程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組平均機械通氣時間及譫妄發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論對于ICU獲得性衰弱的預防，在患者情況允許的前提下，電刺激股四頭肌可以減輕肌萎縮，減少譫妄發生，縮短機械通氣時間，提高患者生存質量。

神經電刺激；慢性阻塞性肺疾??；獲得性衰弱；護理

ICU獲得性衰弱是指在ICU重癥患者中出現的一種表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮的神經肌肉功能障礙。包括危重癥多神經病（CIP）、危重癥肌?。–IM）及兩者共存的危重癥多神經肌?。–INM）[1]ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW），是重癥患者常見的并發癥。我們在重癥醫學科中選取慢性阻塞性肺疾病急性加重行機械通氣患者，開展神經肌肉電刺激療法，與常規護理方法比較，觀察該療法對預防重癥患者ICU-AW的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年4月重癥醫學科收治的慢性阻塞性肺患者48例作為研究對象，納入標準：1、患者病情處于急性加重期 APACHEⅡ評分20～40分。2、行有創機械通氣，在我院治療時間超過2周患者。兩組患者均嚴格進行強化胰島素療法控制血糖，給予糖皮質激素控制氣道炎癥，抗感染，并行單純腸內營養。排除標準為：①原有肢體功能缺陷或神經肌肉疾?。虎谛腥改c外營養患者；③經治療無效、病情惡化患者。采用分層隨機的方法分為對照組與實驗組，各24例，兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分上對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

神經肌肉電刺激方案：對照組常規進行治療和護理，實驗組除常規治療和護理外入科48 h之內開始進行神經肌肉電刺激療法，使用國產雅思牌YS5002型神經肌肉電刺激儀刺激股四頭肌肌群，每天電刺激時間為30 min，2次/d，12天為一療程。經皮電極四片，分別安置于左右腹股溝下6 cm大腿兩側與膝蓋上10 cm。治療儀按頻率分為1～10檔，按病情不同將治療強度由弱到高分為1～60檔，應用時以下肢產生肉眼可見的微動為準則，在患者能承受的前提下選擇較高的治療強度。

評價方法①肌力評價：使用國際上普遍應用的MRC-score測定[2]，MRC-score將肌力分為0～5級，0級：零；1級：微弱；2級：差；3級：可；4級：良好；5級：正常。采用專門評分量表評定，神經肌肉電刺激療法開始前與出科時各測試一次。②機械通氣時間：包括帶氣管插管的機械通氣時間與無創通氣序貫治療的時間。③譫妄發生率：譫妄的診斷采用ICU意識模糊評分法[3]，每日評價意識狀態，譫妄發生率以發生譫妄的天數與住重癥醫學科的總天數之比計算。

1.3 統計學方法

本組研究數據均通過SPSS 16.0統計學軟件進行分析處理工作，計量資料以“”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

實驗組經電刺激后MRC-score測定效果比較，與對照組肌力評價比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者機械通氣時間比較

實驗組明顯低于對照組。兩組患者譫妄發生率比較，實驗組也明顯低于對照組。見表2。

表1 兩組患者入科48 h內與出科后MRC-score測定效果比較

表2 兩組患者出科后機械通氣時間與出科后譫妄發生率比較

3 結 論

研究表明經皮電刺激股四頭肌可以顯著降低心力衰竭患者血液中炎癥介質的產量，改善內皮細胞依賴性血管舒張；還可以改善該類患者的情緒、活動能力以及生存質量。在穩定期慢性阻塞性肺疾病患者中應用經皮電刺激股四頭肌同樣有助于控制炎癥反應，改善血管舒張性，還可以改善患者肺功能（FEV1），提高活動能力和生存質量。

4 討 論

近年來，重癥醫學專業發展十分迅猛。重癥醫學科通過把危重患者集中起來，在人力、物力和技術上給予最佳保障，達到了良好的救治效果。隨著救治水平的不斷提高，救治理念也在不斷更新。對于ICU危重患者，不僅要維持生命，還必須最大限度地降低并發癥，提高生存質量。ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是重癥患者常見的并發癥，多項研究顯示，機械通氣大于4～7天的患者出現ICU-AW可達33%～82%。

ICU-AW是指在ICU重癥患者中出現的一種表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓，反射減少和肌萎縮的神經肌肉功能障礙。包括危重癥多神經?。–IP）、危重癥肌?。–IM）及兩者共存的危重癥多神經肌?。–INM）[1]。ICU獲得性衰弱的臨床診斷標準為：①患重癥疾病后發作的全身性衰弱；②衰弱為彌漫性、對稱性、遲緩性，通常不累及腦神經；③所有可測試肌群MRC肌力總分低于48分，或間隔24 h以上兩次以上測試的肌力平均分＜4；④依賴機械通氣；⑤排除導致衰弱的其他原因。同時滿足①、②、③項或④、⑤項即可診斷。

導致ICU-AW的高危因素有：年齡、性別、疾病嚴重程度、血糖水平、激素應用、神經肌肉阻滯劑應用、氨基糖苷類抗生素應用、膿毒癥或全身炎癥反應綜合征、全胃腸外營養[2]。其分子生物學機制在于老年患者骨骼肌細胞蛋白質合成減少，線粒體功能減退，凋亡增多；較年輕患者因患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥或其他器官功能障礙導致伴線粒體功能障礙的氧化應激、骨骼肌的興奮-收縮耦聯失常、骨骼肌細胞分解代謝增強等。因此ICU-AW預防與治療的其關鍵在于調節細胞內信號轉導系統，促進骨骼肌細胞的合成代謝，抑制其分解代謝，逆轉肌肉萎縮。

目前公認有效的干預措施有：盡可能減少糖皮質激素與神經肌肉阻滯劑應用，嚴格控制高血糖，補充充足營養，維持電解質于正常水平，早期康復訓練，神經肌肉電刺激等等[1]。其中早期康復訓練與神經肌肉電刺激療法是具有較好的應用前景的積極干預手段。

早期康復訓練與神經肌肉電刺激療法在應用中各有其優缺點。早期康復訓練通過專門人員輔助患者運動來鍛煉全身功能肌群，可以減輕肌萎縮，增強肌力，還可以改善氧化應激與炎癥反應，對胰島素抵抗與微循環障礙也有預防作用，從而改善ICU獲得性衰弱。但是，康復訓練通常需要包括重癥醫學科護士、護工和康復師等人的團隊，需要相配套的便攜式監護儀、氧氣瓶、呼吸機、輸液泵等一起，導致康復訓練的費用高昂。另外，由于康復訓練不適用于意識障礙患者，或需要將患者從鎮靜狀態喚醒，從而導致意外拔除氣管導管，靜脈輸液管路或導尿管脫出，血流動力學不穩定，氧合惡化等不良并發癥，造成重癥患者早期康復訓練難以在臨床上推廣。

神經肌肉電刺激療法是通過在皮膚放置電極，用對人體無害的電流刺激肌肉群內神經引起肌肉收縮，從而達到保持肌梭體積與肌力的功效。相比之下，神經肌肉電刺激療法具有可以不受患者意識障礙或鎮靜的影響，可以在病床上早期進行；不存在意外拔管等不良并發癥；又不需要專門的團隊與儀器，僅需并不昂貴的神經刺激儀就可以進行，費用相對低廉等優勢。因此神經肌肉電刺激療法是一種具有發展潛力的功能鍛煉手段。

本研究擬通過在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中早期應用神經肌肉電刺激療法，以期達到預防ICU獲得性衰弱的目的，從而縮短機械通氣時間，降低譫妄發生率，提高重癥患者的生存質量。本研究意義在于：①通過開展對ICU獲得性衰弱的研究，促進醫護人員更新對執業方式的認識。使大家認識到在當今重癥醫學科中已經不能滿足于僅僅用藥、機械通氣等傳統手段來治療患者，而要通過開發新的更人性化的功能鍛煉方法進一步改善患者的近期治療效果與生存質量；②通過研究為ICU獲得性衰弱的預防積累經驗，并為神經肌肉電刺激療法在重癥患者中的應用做出有益的探索；③通過探索出行之有效的改善ICU獲得性衰弱的方法，并加以推廣。改善重癥患者的治療效果。

本研究技術特征為應用神經肌肉電刺激療法節省人力，儀器成本低，簡便易行，在昏迷和深度鎮靜患者中也可早期開展，有利于患者安全，無早期康復鍛煉的脫管、血流動力學不穩定、氧合惡化等并發癥。創新之處為在國內重癥醫學領域內首次以神經肌肉電刺激療法來預防ICU獲得性衰弱；為昏迷與深度鎮靜的重癥患者早期開展功能鍛煉提供新思路。

[1] Eddy Fan.Critical illness neuromyopathy and the role of physical therapy and rehabilitation in critically ill patients.Respir Care,2012.57(6):933-44.

[2] Stevens RD,Marshall SA,Comblath DR,et a1.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J]. Crit Care Med,2009,37(10):299-308.

[3] Ely EW,Margolin R,FTancis J.Evaluation of dellirum in critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)[J].Crit Care Med,2001,29(7):1370-1379.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2096-2479.2016.11.012.02

國家中醫藥管理局重點學科、南京中醫藥大學中醫護理學開放課題（ZYHL0406-1）

孫建蘭（1972-），女，江蘇省連云港市人，本科，副主任護師，護士長，研究方向：危重癥護理，護理管理