吻合口漿肌層間斷包埋在食管癌頸部機械吻合中的應用

孫長鵬,陳云琦,管宏俊,顧寅峰

(江蘇省建湖縣人民醫院 胸心外科,江蘇 建湖,224700)

?

吻合口漿肌層間斷包埋在食管癌頸部機械吻合中的應用

孫長鵬,陳云琦,管宏俊,顧寅峰

(江蘇省建湖縣人民醫院 胸心外科,江蘇 建湖,224700)

關鍵詞:食管癌; 頸部吻合; 機械吻合; 漿肌層包埋

食管癌是人類較為常見的消化道惡性腫瘤之一，全世界每年約有40萬人死于食管癌[1-3]。食管中上段癌手術時應行頸部吻合，以最大限度地切除病變的食管[4-7]。本研究探討吻合口漿基層間斷包埋在食管癌頸部機械吻合中的應用，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

42例患者的主要癥狀是進食梗噎感或進行性吞咽困難，術前40例患者胃鏡確診為食管鱗癌，2例為食管黏膜上皮高級別內瘤變。A組患者22例，其中女7例，男15例，平均年齡61歲；胸上段癌7例，胸中段癌15例；術后病理均為鱗癌；TNM分期為Ⅰ期3例,Ⅱa期5例,Ⅱb期5例,Ⅲ期9例。B組患者20例，其中女8例，男12例，平均年齡58歲；胸上段癌11例，胸中段癌9例；術后病理為鱗癌19例，腺鱗癌1例；TNM分期無Ⅰ期病例,Ⅱa期2例,Ⅱb期8例，Ⅲ期10例。

1.2手術方法

2組患者在全麻滿意后，均先取左側90°臥位，取右胸后外側切口，斷第6后肋進胸，切斷奇靜脈，游離食管，上至胸廓入口處，下至食管裂孔，清掃隆突、肺下靜脈旁、上縱膈及喉返神經旁淋巴結，胸內操作完成后，于縱膈置入負壓引流管1根，頂部位于右胸頂，在游離好的食管后側，從第8肋間腋后線引出，在右胸第7肋間腋中線置入32號胸管1根，常規關胸?；颊呷∑脚P位，上腹部正中做一長約10 cm縱向切口，進腹游離胃，幽門部要充分游離，并清掃腫大的淋巴結，保留胃網膜右血管及胃右動脈的第2～3個分支，在賁門部切斷食管，殘端消毒，用10號線縫扎。把胃從腹部切除提出，從胃底小彎側向遠端用100 mm一次性切開縫合器2次及60 mm關閉器1次，裁剪胃呈管狀，寬約4 cm,閉合緣用1號絲線間斷全層加強。常規行左頸部切口，逐層分離，沿頸動脈鞘內側游離出頸部食管，將管狀胃從縱膈床上提至左頸部切口內，頸段食管游離至鎖骨上3～4 cm,切斷食管上荷包鉗，置入國產瑞索斯21號吻合器的中心桿(型號規格為YW-W-21)，從管狀胃底的最高點切開，碘伏棉球消毒胃腔，用中心桿上原有的塑料桿芯從胃后壁戳孔，引入中心桿進入胃腔，置入吻合器的主件，旋緊吻合器，檢查吻合口周圍無組織夾入，擊發完成吻合，管狀胃底用6 cm關閉器關閉。A組患者吻口不做進一步處理，B組患者在吻合前用3-0薇蕎縫線在吻口后壁食管與胃壁相應位置先間斷縫合3針包埋縫線，用小紋鉗臨時牽引。方法為:先縫合吻合口的正后壁包埋線，進出針距吻合口邊緣5～6 mm,針距約6～8 mm,把已縫合未打結的線向兩側牽引，吻合完成后打結，同樣方法完成吻合口側壁及前壁的包埋縫合。胃底殘端用3-0薇蕎縫線間斷包埋。吻合口置入食管床后置入十二指腸營養管及胃腸減壓管，溫水沖冼頸部切口，置入皮片引流1根，常規關腹及縫合頸部切口。

2結果

A組22例患者中，有4例并發吻合口瘺，發生率為18%。經換藥、抗炎、腸內營養支持等治療后1個月左右均愈合。吻合口狹窄患者3例，發生率為13%，均為吻合口瘺愈合后的患者。3例患者均在吻合口瘺愈合后約3個月出現進食不暢感，經上消化道鋇餐檢查示吻合口寬4～6 mm,經擴張治療1～2次后好轉。B組患者無吻合口瘺及吻合口狹窄病例。A組有2例、B組有1例患者術后并發喉返神經損傷，聲音嘶啞，致咳嗽無力、阻塞性肺炎，后行氣管插管呼吸機輔助呼吸，最終均行氣管切開治療后痊愈。2組患者均無圍術期死亡。

3討論

食管的全部黏膜在不同時期均有發生癌變的可能，食管次全切除可能降低殘留食管再發癌變的概率[8]。食管癌手術后的并發癥主要是吻合口瘺、吻合口狹窄及反流性食管炎，而吻合口瘺是術后短期內可能造成患者死亡的最嚴重的并發癥之一[9]。本研究A組患者吻合口未做進一步處理，B組患者吻合完成后吻合口全層間斷包埋1周，術后A組吻合口瘺及吻合口狹窄的發生率顯著高于B組(P<0.01)。

食管癌頸部吻合術后吻合口瘺高發的原因有:① 胃遠端游離的不充分，吻合口張力偏大，吻合口的鈦釘對食管壁及胃壁形成切割效應，造成吻合口瘺[10-12]; ② 手術操作游離胃底部時動作粗暴，造成胃底部胃壁的挫傷，或胃底閉合緣與吻合口太近，影響吻合口的血供，從而造成吻合口瘺或胃底部壞死[13-14]; ③ 胃排出障礙，消化液反流致吻合口逐漸腐蝕形成瘺口[15-16]; ④ 頸段食管縱行的食管營養血管未予細線縫扎，吻合后造成吻合口食管一側的血腫，影響血供，從而造成吻合口瘺; ⑤ 在頸部吻合時，因吻合器的主件聯接中心桿后，在旋緊時管狀胃不夠松弛，造成吻合后胃側切緣后壁組織偏少，甚至部分胃圈不完整，術后易造成吻合口瘺; ⑥ 術后劇烈咳嗽的高壓氣體導致胸內壓和吻合口內壓增加，可增加吻合口瘺的發生[17-18]; ⑦ 術后頸部引流不充分，造成吻合口周圍炎性滲液未能及時引出，從而誘發吻合口瘺; ⑧ 年老體弱、貧血、低蛋白血癥等也是影響吻合口愈合的重要因素，加強靜脈及腸內營養支持對促進吻合口的愈合至關重要。

本研究中，B組20例患者在頸部機械吻合完成后，用3-0薇蕎縫線間斷漿肌層包埋1周，減少了吻合口的張力，特別是在吻合口的后壁，部分患者在檢查切緣時發現胃圈后側的肌層菲薄，僅有黏膜完整，這是吻合口全周間斷漿肌層包埋能減少吻合口瘺的主要原因。在包埋縫合時，每一針的進出都要基本相同，距吻合口約5～6 mm,針距約6～8 mm,打結時松緊要合適，使每一針的包埋線承受相同的吻合口張力。應避免某一針縫合過寬或打結過緊，造成包埋線的張力過大，甚至造成切割效應，從而誘發吻合口瘺。

參考文獻

[1]胡盛壽.心胸外科學[M].1版.北京:人民軍醫出版社,2014:417-430.

[2]張玉晨,劉芳.食管癌頸部機械吻合與手工吻合效果比較[J].現代腫瘤醫學,2014,22(4):855-856.

[3]賁曉松,陳剛,唐繼鳴,等.食管-胃頸部側側機械吻合法在三切口食管癌切除術中的應用[J].中國癌癥雜志,2010,20(2):130-133.

[4]于長海,孫玉鄂.經胸食管胃頸部機械吻合在食管癌手術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16:114-114.

[5]劉海青,呂榮增,馬中州,等.食管癌手術頸部吻合口瘺的防治[J].中國藥學創新,2012,9(20):109-110.

[6]程義金,張強,鄭世營,等.食管癌頸部吻合口瘺原因探討及治療[J].中國醫藥,2012,7(8):981-982.

[7]張瑞民.食管癌術后吻合口瘺10例診治體會[J].河北醫藥,2010,32(17):2386-2387.

[8]魏書慶,張榮生.經食管床食管胃頸部機械吻合治療食管癌85例體會[J].山西醫科大學學報,2008,39(10):937-938.

[9]趙峻,薛奇,程貴余,等.食管癌切除術后頸部吻合口瘺分析[J].中國腫瘤臨床與康復,2008,15(6):534-536.

[10]林之楓,黃海龍,居潮強,等.食管癌術后胃食管吻合口瘺的診治體會[J].海南醫學,2011,22(24):68-70.

[11]李杰,項詠梅,王樹軍,等.食管癌切除術后頸部吻合口瘺的臨床分析[J].中國腫瘤外科雜志,2009,1(4):245-246.

[12]程載興,李勁松,王建軍,等.食管癌切除術后遲發型吻合口瘺的原因及診斷分析[J].臨床外科雜志,2014,6(22):458-459.

[13]張雪飛,張煒,韓彪.食管癌術后吻合口瘺的研究進展[J].醫學綜述,2012,18(22):3784-3786.

[14]夏宏偉,馬憲友,郭德慶.腸內免疫營養對食管癌病人免疫反應及蛋白質代謝作用的影響[J].黑龍江醫藥科學,2008,31(1):33-34.

[15]王慶淮.留置雙胃管治療食管癌術后吻合口瘺的效果分析[J].中華全科醫學,2012,10(06):28-29.

[16]王志剛,黃一東,程可洛,等.兔食管胃吻合口殘端血供對食管胃吻合口術后愈合的影響[J].南方醫科大學學報,2004,24(03):345-346.

[17]姜成毅,王超,郭新元,等.術后早期進食對兔胃腸吻合口瘺的形成及愈合時間的影響[J].吉林大學學報:醫學版,2014,40(3):559-563.

[18]徐濤.改良lvor-lewis術與常規左胸路徑左后外側切口術對食管鱗癌患者近遠期療效的比較[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(17):86-87.

收稿日期:2016-03-23

中圖分類號:R 735.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-092-02

DOI:10.7619/jcmp.201615028