ICU感染性休克流行病學的回顧性調查

邵　俊, 鄭瑞強, 陳齊紅, 林　華, 於江泉, 竇英茹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院&揚州大學臨床醫(yī)學院 ICU, 江蘇 揚州, 225001)

?

ICU感染性休克流行病學的回顧性調查

邵俊, 鄭瑞強, 陳齊紅, 林華, 於江泉, 竇英茹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院&揚州大學臨床醫(yī)學院 ICU, 江蘇 揚州, 225001)

關鍵詞:感染性休克; 流行病學; 回顧性調查

嚴重感染/感染性休克是全身感染導致器官功能損害為特征的臨床綜合征，是ICU中危重患者死亡的主要原因。經過多年的研究探索，抗感染治療和器官功能支持技術取得了長足的進步，但感染性休克發(fā)生率和病死率仍居高不下。本研究探討感染性休克的流行病學特點，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2009年1月—2013年12月本院ICU收治的感染性休克患者。排除標準：年齡<18歲，妊娠，急性心肌梗死、心源性肺水腫，活動性出血，大面積燒傷，惡性腫瘤終末期，住院時間小于24 h。

1.2研究方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集：包括患者的年齡、性別、轉入科室、入住ICU的時間、主診斷、感染部位、病原菌、器官衰竭數(shù)量、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、ICU住院時間、28 d轉歸；是否合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，機械通氣累計時間；是否行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；是否存在醫(yī)院獲得性感染；ICU每年收治的患者總數(shù)。

1.2.2零時間點選擇：以感染性休克入住ICU即刻，或在ICU診斷感染性休克即刻。

1.2.3數(shù)據(jù)處理：將收集到的數(shù)據(jù)按5個自然年分別進行統(tǒng)計，通過5年間一般資料、感染部位及病原菌的比較，分析感染性休克流行病學資料的變化趨勢。

2結果

2.1一般資料

共收集本院ICU 2009年1月—2013年12月感染性休克患者338例，符合條件的共255例。有83例因故剔除，其中44例因入ICU時間不足24 h，12例急性心肌梗死、心源性肺水腫，9例惡性腫瘤終末期，8例活動性出血，7例年齡<18歲，2例大面積燒傷，1例妊娠。255例患者中，男178例，女77例；年齡19～93歲，平均年齡(67.42±16.31)歲；患者來源方面，內科、外科、急診分別86、64、105例，占33.73%、25.10%、41.17%; ICU住院時間(13.50±12.86) d; APECHE Ⅱ評分(21.68±5.44); 醫(yī)院獲得性感染共145例，占56.86%; 合并ARDS共138例，占54.12%; 機械通氣時間(91.86±42.14) h；使用CRRT共43例，占16.86%; 感染性休克發(fā)病率為9.41%(338/3594), 28 d病死率為39.22%(100/255), 器官衰竭數(shù)為(3.71±1.16)。見表1。

2.2不同年份間基本資料及治療情況的比較

經單因素方差分析，采用LSD檢驗，5年間年齡、機械通氣時間、ICU住院時間、器官衰竭數(shù)無顯著差異(P>0.05)；2013年較2009、2010、2011、2012年APACHEⅡ明顯增高(P=0.000、0.043、0.000、0.026)，其余各年APACHEⅡ之間無顯著差異(P>0.05)。經Pearson卡方檢驗，來源于內科、外科以及急診系統(tǒng)的患者數(shù)量均無顯著差異(P>0.05)，歷年間在性別、醫(yī)院獲得性感染、機械通氣、ARDS、CRRT等方面均無顯著差異(P>0.05)。2009—2013年感染性休克發(fā)病率逐年上升，而28 d病死率呈逐年下降趨勢，但歷年間的發(fā)病率及病死率均無顯著差異(P>0.05)。

2.3感染部位及病原菌

感染部位以肺部為主，共163例，占63.92%, 排在2～5位的依次是血液30例(11.77%), 腹腔25例(9.8%)，腸道13例(5.1%), 泌尿道9例(3.53%)。歷年間主要感染部位無顯著差異(P>0.05)。見表2。病原菌以革蘭陰性菌(G-菌)為主，為156例，占61.18%; 革蘭陽性菌(G+菌)17例，占6.67%；其他病原菌感染10例，占3.92%；培養(yǎng)結果陰性72例，占28.23%。歷年間病原菌的分布無顯著差異(P>0.05)。見表3。

3討論

近年來嚴重感染/感染性休克的發(fā)病率逐年增高，已成為ICU患者的主要死亡原因之一。不同ICU因收治患者、功能設置的不同，其嚴重感染/感染性休克發(fā)病率不同。本研究顯示，感染性休克患者數(shù)占ICU總收治患者數(shù)由2009年8.35%上升至2013年10.35%，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。5年平均發(fā)病率為9.41%，與法國一項研究[1]報道的9.7%比例相近。

本研究結果表明，5年來雖然感染性休克患者病情嚴重程度逐年加重，但病死率卻逐年下降，2009—2012年APACHEⅡ逐年升高但無顯著差異，2013年較前4年APACHEⅡ顯著升高，這反映感染性休克患者疾病危重程度逐年增高的趨勢。患者病死率由2009年的48.72%逐年降至2013年的33.33%，但5年間感染性休克患者的28 d病死率無顯著差異。5年感染性休克平均病死率為39.22%，低于國內劉剛等[2]報道的58.9%及國外Vincent等[3]報道的54.1%。分析上述趨勢的原因，可能與下述因素有關：①本科室醫(yī)護人員對感染性休克治療指南的認知度和依從性不斷提高[4-5]；②本科室近年來持續(xù)對感染性休克集束治療依從性以及液體管理策略對病死率的影響進行研究[4-7]，并已將成果應用至臨床實踐中；③本研究結果顯示ICU住院時間、醫(yī)院獲得性感染、衰竭器官數(shù)是影響休克患者死亡的獨立危險因素，但由于本研究組的努力患者的ICU住院時間、醫(yī)院獲得性感染率及器官衰竭數(shù)逐年下降，這與病死率逐年下降趨勢相符合。5年間收治患者性別、年齡、患者來源、合并ARDS、使用CRRT等方面均無顯著差異。

本研究結果表明，感染性休克患者感染部位仍以肺部為主，與國內外相關報道一致[6-8]。革蘭陰性菌仍為首位致病菌，與國外研究報道一致[9]，但革蘭陽性菌甚至真菌感染呈逐年增加趨

勢，與國外報道相似[10-11]，值得引起重視。本研究中明確診斷感染性休克患者有72例培養(yǎng)結果陰性，占28.23%, 與Castellanos-Ortega等[12]報道結果相似，如何提高培養(yǎng)陽性率是值得研究的課題。

本研究的局限性: ① 病例數(shù)較少，為單中心、回顧性研究，由此可能造成患者選擇以及診治的局限性，從而導致一定的偏倚而影響結果的推廣，流行病學調查需要大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究; ② 病原學資料的研究對初始經驗性抗生素選擇意義重大，本研究缺乏具體的病原菌分布情況，需在今后的研究中加以完善。

參考文獻

[1]Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre M C, et a1. Current epidemiology of sepsis shock[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 168(2): 165-172.

[2]劉剛, 江宇, 盧中秋, 等. 感染性休克死亡率和危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2007, 17(10): 1229-1231.

[3]Vincent J L, Sakr Y, Sprung C L, et al. Sepsis in European intensive care unit: results of the SOAP study[J]. Crit Care Med, 2006, 34(2): 344-353.

[4]陳齊紅, 鄭瑞強, 林華, 等. 感染性休克集束治療對病死事影響的前瞻性臨床研究[J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2008, 20(9): 534-537.

[5]鄭瑞強. 陳齊紅, 林華, 等. 集束治療感染性休克的依從性及其對患者病死率的影響[J]. 中華臨床感染病雜志, 2009, 2(3): 162-164.

[6]陳齊紅, 鄭瑞強, 林華, 等. 提高集束治療依從性對感染性休克預后的影響[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2010, 19(2): 150-153.

[7]陳齊紅, 鄭瑞強, 林華, 等. 不同液體管理策略對感染性休克患者病死率的影響[J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2011, 23(3): 142-145.

[8]Nguyen H B, Corbett S W, Steele R, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality[J]. Crit Care Med, 2007, 35(4): 1105-1112.

[9] Sands K E, Bates D W, Lanken P N et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers[J]. JAMA, 1997, 278(3), 234-240.

[10]Martin G S, Mannino D M, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med, 2003, 348(16): 1546-1554.

[11]Martin G S. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(6): 701-706.

[12]Castellanos-Ortega A, Suberviola B, Garcia-Astudillo LA, et al. Late compliance with the sepsis resuscitatuin bundle: impact on mortality[J]. shock, 2011, 36(6): 542-547.

收稿日期:2015-11-21

基金項目:江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”基金資助(2011-3)

通信作者:鄭瑞強, E-mail: 13952721411@163.com

中圖分類號:R 631

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-185-02

DOI:10.7619/jcmp.201611068