穴位特異性研究進展

李國艷,李霞,李淑琴,孫立智,韓文勇,王保國(.首都醫科大學電力教學醫院,北京 0007;.首都醫科大學附屬北京天壇醫院,北京 00050;.首都醫科大學附屬北京三博腦科醫院,北京 0009)

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穴位特異性研究進展

李國艷1,李霞1,李淑琴2,孫立智1,韓文勇1,王保國3
(1.首都醫科大學電力教學醫院,北京 100073;2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院,北京 100050;3.首都醫科大學附屬北京三博腦科醫院,北京 100093)

【摘要】關于穴位特異性的存在目前尚有爭議,有許多研究表明刺激穴位與假穴位有相似的臨床效果。例如,用視覺模擬評分法來評價疼痛時發現不存在穴位特異性,然而,血流動力學與神經影像學研究卻表明穴位特異性是存在的。文章綜述總結了支持與不支持穴位特異性的相關臨床與基礎研究,需要進一步的研究來證明穴位特異性是否存在。

【關鍵詞】穴位特異性;疼痛;血流動力學;神經影像學;綜述

在中國傳統醫學中,針灸在治療許多疾病時是安全有效的[1-6],進行針灸治療時,穴位特異性被看作是選擇穴位的一條潛在原則。根據中國傳統醫學理論,刺激穴位可以引發功能性反應,從而達到治療疾病的目的[7-11]。操作者認為刺激穴位時的治療效果主要通過12條經絡起作用,通過這些經絡產生的能量被稱作“氣流”[12],在五臟中,經絡中的異常“氣流”與疾病相關[13],刺激特定穴位時產生的能量被儲存起來[14]。在選擇穴位時,操作者首先檢查患者的癥狀并決定涉及到哪些經絡,從而刺激沿著這些經絡分布的穴位來產生最大的治療效果[15]。

中國傳統醫學已經被全世界應用,針灸技術也有了新的突破,其中有些技術在選擇穴位的時候并不根據中國傳統醫學理論,例如,“壓痛點穴位刺激”僅僅針刺阿是穴,“單穴位刺激”僅僅刺激一個穴位達到治療目的,而折中學方法不參照阿是穴或傳統穴位,可以在疼痛區域的任何地方進行針灸治療。盡管新的針灸方法有多種類型,傳統的穴位特異性技術仍然是這些技術中最常見的形式。

1　穴位特異性在假穴位對照組中的應用

目前認為,穴位通過以下3種方式產生作用,穴位本身的作用;針刺技術的作用;安慰針效應,例如醫生與患者之間的交互作用,患者自己的主觀作用。在觀察穴位的臨床效果時還應該考慮到穴位的特性以及與其相關的經絡,因此,在分析穴位的臨床效果時與以下3方面有關,穴位與假穴位;位于不同經絡的具有相同效應的不同穴位;位于同一經絡的不同穴位。目前,在觀察穴位特異性時大致分為3類,非穴位組;微針組;安慰針組。微針組僅僅將針刺入皮膚1～2 mm,不給予刺激或只給予微弱的電流或機械刺激。安慰針組不將針刺入皮膚。

雖然微針在觀察穴位特異性時被廣為應用,但能否將其作為對照組尚有疑問。由于微針僅僅通過刺入表皮發揮作用,而表皮中含有12條經絡的分支,許多研究已經表明刺激皮部可以產生一定的治療效果[16-21]。

在針灸研究中[22-26],針刺非治療穴位或非穴位也可以作為普通的對照組。非穴位位于穴位旁幾毫米或幾厘米,位于兩組平行的經絡之間,或在經絡主干的一側,或遠離經絡[24]。非阿是穴和非穴位被認為沒有治療效應,因此可以作為無效的安慰針對照組。刺激非治療穴位也被認為是無效的,因此也可以作為對照組。選擇非治療穴位時根據它們的解剖位置,神經旁路,對應的脈絡,鄰近的穴位以及在治療疾病中的作用[14-15,23,25]。

假穴位與穴位之間的區別目前尚不明確。近來的系統性回顧表明刺激非穴位或非治療穴位產生的效應與刺激穴位相似[27-28]。Langevin HM等[15]表明,刺激假穴位與刺激穴位所產生的作用相似,他們認為該非特異性作用是由于刺激大量的淺表感覺神經末梢或是由于操作者與患者相互作用從而影響了治療效果。然而,許多專家認為刺激所有的穴位產生相同的作用的觀點是不合理的,因為神經末梢在全身的分布是不均衡的,認為在不同的穴位有不同的感覺神經傳入[29],例如,最近的心血管疾病研究表明,刺激穴位所產生的反應大于刺激非穴位和非治療穴位所產生的反應[14-15,25]。而且,腦部成像研究表明刺激非治療穴位或刺激非穴位時可產生不同的激活模式[23,30]。而且,實驗研究已經發現刺激不同的穴位可以傳入到腦部的不同區域,從而調節了交感傳出和心血管作用[14]。

由于許多研究結果互相矛盾,許多學者質疑是否可以將假穴位組作為對照組[31-32],許多學者認為如果刺激非穴位與非治療穴位產生的效應與刺激穴位產生的效應相同,那么穴位特異性原則將是無效的[28-29]。然而,由于這些實驗應用了多種針灸技術,而且條件控制良好,結果也具有可信性,因此,評價穴位特異性的有效性是困難的。

2　關于穴位特異性反應的疼痛研究

在用針灸來進行疼痛治療時,大多數研究都反駁穴位特異性這一說法。例如,Assefi NP等[33]研究了114例纖維肌痛患者在穴位與非穴位針灸治療時的作用。結果發現,無論是在穴位還是在非穴位,25%～35%患者疼痛明顯減輕。其它的纖維肌痛針灸療法也得出了相似的結果[34-35]。因為針灸可以刺激阿是穴,阿是穴位于身體的壓痛點,與經絡和穴位無關,因此在纖維肌痛研究中評價非穴位時經常用阿是穴[33]。而且,針灸可能通過局部釋放神經調節物質例如腺苷而產生局部效應[12]。在纖維肌痛的研究中可能不能精確評價穴位特異性,因為這種痛是位于軀體多部位的彌散性痛。因此,在纖維肌痛研究中通過刺激穴位與非穴位來區別疼痛閾值的改變是困難的。

相似的,在急性痛的針灸研究中也不能證明穴位特異性的存在[16,36-38]。例如,Linde K等[16]對208例患者進行研究,結果表明,刺激穴位與非穴位后疼痛的減輕程度沒有區別,這些研究對研究對象進行了良好的可控性,結果用視覺模擬評分法(VAS)來進行評估,但是VAS在個體間的主觀性比較強[39],因此,刺激穴位與假穴位時產生的特異性可能沒有被檢測到。

相對于大多數疼痛研究應用VAS法,Cahn AM等[22]用是或不是回答來研究胃鏡活檢術后對咽痛和胃痛來進行針灸治療。90例患者刺激承漿(CV24)、廉泉(CV23)、膻中(CV17)、中脘(CV12)、商丘(SP5)、內關(P6)等10個穴位中的一個穴位,2例患者刺激足三里(ST36),假穴位組選擇穴位旁開1 cm的假穴位。結果發現,與對照組相比,穴位組的患者幾乎不疼,該研究與其他穴位特異性研究的結果不一,這可能是由于測量方式的可變性造成的,例如,用VAS法而不是簡單的回答是或不是。

3　關于穴位特異性反應的血流動力學研究

血流動力學研究應用客觀精確的方法通過準確測量心率和血壓來評價刺激穴位和非穴位時的反應。一項研究比較穴位和非穴位反應,Huang ST等[24]評價111例患者刺激內關穴和內關穴尺側1 cm的假穴位,結果發現,刺激內關穴降低心率,增加心臟迷走神經調節的心率變異性指數,而刺激假穴位降低心率,但并不能改變心率變異性指數。

其他的血流動力學研究比較了刺激無活性穴位與刺激穴位時的反應,在該領域,Li P等[25]監測了17例患者運動前和運動后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率和心率收縮壓乘積(RPP)作為心肌氧需的指標,研究者在電針刺激了耳背腎-內關(P5-6)穴、合谷-列缺(LI4-L7)穴和光明-懸鐘(GB37-39)穴后立即觀察了運動導致的縮血管反應,結果發現電針刺激P5-6和LI4-L7穴后增加了最大運動量,并且降低了運動中的收縮壓、平均動脈壓和RPP,而電針刺激GB37-39后并不能改變血流動力學反應,從而得出結論,即刺激無活性穴位并不能夠像刺激穴位一樣改變交感縮血管反應。

基礎研究也做過類似的實驗,電針刺激偏歷-列缺(LI6-7)穴、P5-6、陰郄-神門穴(H6-7)和足三里-上巨虛(ST36-37)穴,然后來觀察胃擴張大鼠的縮血管反應,該模型用于觀察內臟的心血管反射[15]。對照穴位為LI6-7,因為該穴位不用于治療心血管疾病,幾乎不傳入大腦的心血管調節區域[14],結果表明,電針刺激LI6-7并不能調節血流動力學反應,然而刺激P5-6、H6-7和ST36-37明顯降低了交感興奮反應,因此,盡管眾多穴位可調節心血管功能,但具有穴位特異性。

在一項穴位特異性的基礎研究中,Stux G等[14]研究了針刺麻醉貓的P5-6、手三里-曲池(LI10-11)、LI4-L7、ST36-37、LI6-7和涌泉-至陰(K1-B67)穴位后血壓升高的程度,其中P5-6、LI4-7、LI10-11和ST36-37穴通常被用于治療心血管疾病,而LI6-7和K1-B67穴與淺表神經并行,通常被用作對照組來觀察刺激皮膚和深部神經后的反應。結果發現,低頻電刺激LI6-7和K1-B67穴后并不能引起縮血管反應,然而電刺激其他穴位后可以明顯減輕血壓的升高,此外,刺激P5-6和LI10-11穴后可以很大程度地調節縮血管反應,而且持續的時間較LI4-L7和ST36-37穴長。因此說,刺激許多不同的穴位可以治療心血管疾病,而且在減輕血壓升高的幅度和持續時間方面的治療效果是明顯的。

4　關于穴位特異性反應的神經影像學研究

針灸療效的重要機制之一是它對中樞神經系統的作用[12]。隨著無創性技術如功能性磁共振成像(fMRI)的發展,對針灸的神經學研究在臨床中更為實用了。幾項研究比較了針刺穴位和假穴位時腦活性的改變,例如,一項fMRI研究比較針刺穴位和無活性穴位反應,Yoo SS等[40]發現針灸12例研究對象的P6穴和一個無活性穴位時激活了許多相似的區域,然而,刺激無活性穴位時不能改變左側中央前回、丘腦背側核、額上回、小腦神經基質的信號,而刺激P6穴時可以改變這些區域的信號。而且,刺激P6穴通常可用于治療惡心[41],這與小腦活性有關[42]。刺激P6穴時小腦被激活,然而刺激假穴位時卻不能被激活。

Zhang WT等[43]發現刺激不同的穴位也可以激活腦部的不同區域,該研究比較了刺激治療內臟功能失調的足三里(ST36)和三陰交(SP6)穴[44]與治療肌肉和肌腱功能失調的陽陵泉(GB34)和承山(B57)穴[45]。fMRI表明刺激ST36和SP6激活了前額葉,卻抑制了海馬的活性,這些部位與內臟功能失調有關[46-47]。另一方面,刺激GB34和B57增加了背側丘腦的活性,抑制了運動區的活性。有趣的是,即使這4個穴位位于相同的脊髓節段,然而當受到刺激時可以引發不同的反應。這些結果表明刺激不同的穴位可以引發疾病特異性的神經元反應,即使穴位位于相同的脊髓節段。

Ren XJ等[48]發現經皮電刺激12例健康志愿者的金門穴(UB63)、太沖穴(LV3)、足三里穴(ST36)、丘墟穴(GB40)和假穴位(昆侖上9寸和12寸,太溪上7寸和10寸)后,fMRI掃描腦部306 s,結果發現與假穴位組相比,左側丘腦、尾狀核、豆狀核、中央后回、中央前回、矩狀裂、顳中回、顳上回、顳回、楔片和楔前葉的活性增加。這些區域與疼痛相關,這可能可以解釋針灸的減輕疼痛的治療作用。

一項研究[14]探討了電針對心血管疾病的影響的神經機制,結果表明,穴位特異性是刺激位于經絡和穴位下的不同神經的結果。此外,研究還表明,刺激沿正中神經和腓神經分布的穴位可以通過調節延髓頭端腹外側(rVLM)活性而降低血壓。有學者[4]記錄了電針應用于單細胞時的rVLM活性來評價刺激貓P56、LI4-L7、LI6-7、LI10-11、S36-37穴時的穴位特異性反應。結果表明,刺激所有穴位時rVLM活性均增加,而刺激位于正中神經上的P5-6穴、位于橈神經上的LI10-11穴和位于腓神經上的ST36-37穴時rVLM活性明顯增加。rVLM活性改變的持續時間也與穴位有關,刺激P5-6穴時的持續時間較長。

5　討論

作為一條重要的理論基礎,穴位特異性在臨床選擇穴位時至關重要。臨床效果的特異性基于穴位特異性,目前國內外正在探討該特性。穴位特異性主要探討針刺穴位與非穴位時或針刺位于相同經絡的不同穴位時所產生的不同臨床效果,基于該特性,針刺位于同一經絡的不同穴位對其支配的器官可以產生不同的治療效果。在臨床中,操作者根據所支配的區域仔細選擇穴位,只要考慮到了經絡所走行的途徑或穴位的特性,在臨床中就很可能達到預期的治療效果。然而,許多國外研究表明不存在穴位特異性,他們認為針刺非穴位與針刺穴位一樣,可以產生相同的治療效果。

近年來,穴位特異性成為許多臨床和實驗室研究密切關注的焦點,然而得出的結論并不一致,系統回顧從1998年到2009年關于穴位特異性的12項臨床研究,6項表明存在穴位特異性,其他6項不支持穴位特異性,認為針刺穴位與假穴位沒有明顯的區別[49]。

5.1研究對象的選擇

在研究穴位特異性時,尤其是應用神經影像學時,都是用健康志愿者為研究對象,對疾病狀態與穴位特異性的關系的研究表明,在生理狀態下穴位是相對靜止的,在病理狀態下是相對敏感的[50],然而,針刺在病理狀態下才發揮治療效果[51-52],而非生理狀態下。因此,在生理狀態下研究穴位特異性具有一定的局限性。

眾所周知,針刺具有鎮痛效應[53-55],關于穴位特異性的研究涉及到多種疼痛,例如偏頭痛、纖維肌痛、腰痛、骨關節炎及其他疼痛疾病,這些研究有多種結果,疼痛是一種主觀感覺,因此不可避免地具有個體變異性,因此可導致研究偏倚,許多學者已經表明針刺鎮痛研究結果的不同是由于測量結果時的變異性[56]。

5.2操作技術

操作技術是治療效果里面最重要的因素之一,包括深度、強度和持續時間(針灸治療過程),大量研究已經表明,不同的深度可以對中樞神經系統產生不同的影響,并產生不同的治療效果,強度同樣也是重要的影響因素,第七感覺是有效治療中的必需因素,它包括深度和強度,在傳統針灸中,第七感覺是取得治療效果的先決條件,第七感覺可能產生酸、脹、麻木、無力等感覺,如果針刺后產生了第七感覺,這些現象將沿著經絡傳播,第七感覺與針灸治療中的疼痛完全不同,許多fMRI研究表明,針刺后引出第七感覺與針刺后產生疼痛的受試者腦部將會產生不同的反應[57-58]。目前,患者接受的治療時間為每星期3～5次或1～2次,然而,迄今為止,關于治療頻率方面的研究尚屬空白。

5.3穴位組方

穴位組方是針灸中的必需因素。研究表明,穴位間的正確搭配可以產生協同效應,相反的,穴位間的不正確結合會產生拮抗效應[59-63]。在許多關于穴位特異性的臨床研究中,半標準化治療方案、個性化治療方案(根據患者的臨床癥狀調整組方)和標準化治療方案被選用。例如,在觀察偏頭痛的治療時,治療結果根據不同的治療方案和穴位組方而不同。所以我們認為,不同的穴位組方產生不同的治療效果,但是其產生機制需要進一步研究。

6　結論

最近的研究表明,刺激不同的穴位可引起機體的不同血流動力學、fMRI和中樞神經電生理反應。腦成像研究表明,刺激不同的穴位可使腦部不同的區域活性改變。盡管fMRI表明腦部不同的區域活性增強,然而并不能說明這些改變具有穴位特異性。而且疼痛方面的研究表明穴位特異性是不存在的,因此,需要進一步的研究來表明穴位特異性是否存在。

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基金名稱:國家重點基礎研究發展計劃項目(2013CB531901)

【中圖分類號】R2-03

【文獻標志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0383

文章編號:1005-0957(2016)04-0383-05

收稿日期2015-08-25

作者簡介:李國艷(1979-),女,主治醫師,博士

通信作者:王保國(1962-),男,主任醫師,博士生導師,Email:baoguo wangttyy@163.com

Study Progress on Acupoint Specificity

LI Guo-yan1,LI Xia1,LI Shu-qin2,SUN Li-zhi1,HAN Wen-yong1,WNAG Bao-guo3.
1.Electricity Teaching Hospital,Capital Medical University,Beijing 100073,China;2.Beijing Tian Tan Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing100050,China;3.SanboBrainHospital,CapitalMedicalUniversity,CapitalMedical University,Beijing 100093,China

[Abstract]It’s still controversial whether there is specificity of acupoints,because numerous studies showed that stimulation to acupoints and sham acupoints produced parallel clinical efficacies.For example,acupoint specificity was not detected when Visual Analogue Scale was adopted to evaluate pain,while hemodynamic and neuroimaging studies suggested the existence of acupoint specificity.This article reviewed and summarized relevant studies that supported or didn’t support acupoint specificity.Further researches are required to prove the existence of specificity of acupoints.

[Key words]Specificity of acupoints;Pain;Hemodynamics;Neuroimaging;Review