Ilizarov技術聯合負壓封閉引流治療小腿中部大段骨合并軟組織缺損效果觀察

趙志明，舒衡生，劉玉民，張寧，尚紅濤，劉鵬

(1哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000；2 天津市天津醫院)

Ilizarov技術聯合負壓封閉引流治療小腿中部大段骨合并軟組織缺損效果觀察

趙志明1，舒衡生2，劉玉民1，張寧1，尚紅濤1，劉鵬1

(1哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000；2 天津市天津醫院)

目的 探討Ilizarov技術聯合負壓封閉引流對小腿中部大段骨合并軟組織缺損的治療效果。方法 選擇小腿中部大段骨合并軟組織缺損患者11例，均采用Ilizarov技術聯合負壓封閉引流治療。觀察患者術后帶外固定架時間、骨與軟組織愈合時間以及并發癥發生情況。術后隨訪，拆除外固定架6個月時參照Johner-Wruhs評分標準評價患肢功能。結果 隨訪時間15～36個月、平均20.1個月。術后帶外固定架時間7～18個月、平均10.2個月；骨缺損處及截骨處均愈合，愈合時間7～13個月、平均6.9個月；軟組織缺損處均愈合，愈合時間2～6個月、平均3.2個月；患肢均恢復正常長度。1例發生搬移骨段軸向偏移，經調整后恢復正常力線；1例發生輕度羥基磷灰石半針針道感染，經清創換藥及口服抗生素治療后治愈；1例術中未安裝足環，術后出現輕度馬蹄足，加裝足環后得到矯正。拆除外固定架6個月，患肢功能評價為優6例、良4例、可1例，優良率90.9%。結論 Ilizarov技術聯合負壓封閉引流治療小腿中部大段骨合并軟組織缺損的效果較好、安全性高。

骨缺損；軟組織缺損；Ilizarov技術；負壓封閉引流

下肢嚴重開放性創傷常伴隨骨及鄰近軟組織缺損，尤其多見于小腿，以往多采用帶血管蒂的腓骨、髂骨移植或皮瓣轉移等方法治療，但臨床效果不甚滿意。Ilizarov技術通過外固定架對組織施加牽張力而促進骨和軟組織生長，負壓封閉引流(VSD)可保護創面。2010年12月～2014年12月，我們對小腿中部大段骨合并軟組織缺損患者采用Ilizarov技術聯合VSD治療，效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期哈勵遜國際和平醫院收治的小腿中部大段骨合并軟組織缺損患者11例，男7例、女4例，年齡20～58歲、平均38.3歲；受傷部位：左側脛骨中1/3段6例，右側脛骨中1/3段5例；Gustilo骨折分型：ⅢB型9例，ⅢC型2例；受傷原因：車禍傷8例，重物砸傷3例；骨缺損長度8～15 cm、平均10.2 cm；軟組織缺損面積9～52 cm2、平均24.2 cm2；受傷至手術時間2～6 h。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉。首先以生理鹽水、新潔爾滅反復沖洗創面，消毒患肢，去除污染嚴重、失活的組織及碎骨塊后再次沖洗。注意探查血管神經損傷情況，以線鋸短縮修整脛骨缺損兩端，短縮的長度以骨折缺損處有良好的軟組織覆蓋為度，腓骨影響脛骨缺損處短縮者對其進行適當短縮。脛骨近端截骨時，截骨部位位于脛骨結節遠端，于C型臂X光機透視下采用多孔截骨技術，避免鉆頭或骨鑿在穿刺脛骨后側骨皮質時損傷后側室重要組織。采用薄骨鑿穿透脛骨內外側骨皮質，當骨鑿橫穿整個骨干到達后側骨皮質時，安裝外固定架后于截骨器限深保護下進行截斷。脛骨遠端截骨時于踝關節面近端≥1 cm處采用上述方法進行截骨。將預先組裝好的Ilizarov外固定架套入小腿，保證兩端的環與小腿的縱軸垂直，將直徑2.0 mm的交叉橄欖針拉張后固定于環上，加用4～7枚羥基磷灰石半針加強固定。骨缺損處利用外固定架適當一期短縮，創腔采用VSD處理，術后應用抗生素3～5 天，針眼每日用75%乙醇點滴消毒。創面皮膚軟組織缺損者以5～6滴/min生理鹽水沖洗10 min，1次/6 h。保持VSD吸引暢通，術后7～10 天去除VSD，創面未愈合者可再次應用VSD。術后第2天對骨及軟組織缺損處行逐漸短縮，3 mm/(次·d)，密切觀察患肢足背動脈搏動、感覺及運動情況。術后第5天可扶雙拐下地，患肢不負重；術后第2周扶雙拐下地，患肢可輕負重。術后第7～10天，每天6：00、12：00、18：00、0：00通過調節脛骨近、遠端環形外固定架上的方形螺母，使兩環向中間靠攏，0.25 mm/次，1 mm/d。每2～3周復查X線片，觀察骨搬移成骨、對位對線等情況，至肢體長度恢復或骨斷端緊密接觸后停止骨搬移或延長。X線片顯示骨痂明顯鈣化、臨床檢查骨折部位無壓痛、無縱向扣擊痛時，去除外固定架，石膏托固定保護2～3周。

1.3 療效觀察 術后隨訪帶外固定架時間、骨與軟組織愈合時間及并發癥發生情況。拆除外固定架6個月時參照Johner-Wruhs評分標準評價患肢功能: ≥85分為優、70～84分為良、60～69分為可、≤59分為差，計算優良率。

2 結果

本組11例均獲得隨訪，隨訪時間15～36個月、平均20.1個月。術后帶外固定架時間7～18個月、平均10.2個月；骨缺損處及截骨處均愈合，愈合時間7～13個月、平均6.9個月；軟組織缺損處均愈合，愈合時間2～6個月、平均3.2個月；患肢均恢復正常長度。1例發生搬移骨段軸向偏移，經調整后恢復正常力線；1例發生輕度羥基磷灰石半針針道感染，經清創換藥及口服抗生素治療后治愈；1例術中未安裝足環，術后出現輕度馬蹄足，加裝足環后得到矯正。拆除外固定架6個月，患肢功能評價為優6例、良4例、可1例，優良率90.9%。

3 討論

隨著現代交通運輸業及建筑業的發展，高能量導致的小腿嚴重損傷日益多見。此類損傷往往造成節段性粉碎性骨折伴大面積軟組織缺損，即使經過徹底清創，亦無法達到安放內固定的要求，治療難度大、時間長，是骨科的一個難題。以往對其多采用清創后自體或異體骨植骨皮瓣轉移修復，骨折碎塊去除帶血管的髂骨、腓骨修復骨缺損，甚至截肢術等方法治療；但清創后自體或異體骨植骨皮瓣轉移修復術后容易出現骨不連、感染或皮瓣壞死，骨折碎塊去除帶血管的髂骨、腓骨修復骨缺損對技術要求極高，同時一般患者難以接受截肢術。

小腿中部大段骨合并軟組織缺損的治療主要包括兩方面，一是皮膚軟組織缺損的重建，二是修復大段骨缺損以滿足患者下肢負重行走的要求[1]。應用Ilizarov技術聯合VSD可同時解決上述兩個問題，具有以下優點：①環形外固定架具有很好的穩定性和支撐作用，應力遮擋小，允許患者早期負重，避免膝、踝關節功能受限。②可根據患者骨折愈合情況調節固定強度，即由早期堅強固定過渡到出現骨痂后的彈性固定，降低應力遮擋，促進骨折愈合[2]。③治療過程中如出現力線不佳，軸線偏移，可在外固定架上安裝配件，骨搬移延長的同時糾正內外翻、內外旋、成角等畸形[3]。④一期清創術+脛腓骨短縮可明顯減小創面面積，降低軟組織張力及術后骨感染、骨外露、骨壞死、軟組織壞死等并發癥發生率[4]。⑤傳統換藥需要開放創面，會增加感染概率[5]。VSD可以減少細菌毒素的吸收，促進創面局部血液循環，提高創面血流量，在促進壞死組織和細菌清除的同時，加速創面細胞增殖和肉芽組織生長[6，7]。本組11例患者在治療過程中均未采用帶血管蒂的皮瓣或肌皮瓣轉移術修復創面，創腔采用VSD，隨著骨延長及搬運，皮膚軟組織也會得到延長，缺損的創面均獲得愈合，說明采用Ilizarov技術在行骨搬移及骨延長的同時，對皮膚及軟組織的張力牽拉可達到修復軟組織缺損的目的[8，9]。⑥雙向截骨骨段搬移治療長段骨缺損可縮短搬移時間，有利于創面愈合，減少感染概率。韋旭明等[10]采用一期縮短二期Ilizarov延長技術治療小腿GustiloⅢC型高能量損傷取得了滿意效果，患者行走功能恢復，外形滿意。本組患者均采用一期短縮雙向截骨骨段滑移延長術，取得良好效果，縮短了治療時間，降低了軟組織缺損區域的感染概率。骨缺損處、截骨處及軟組織缺損處均愈合，總結經驗：①必須保證在無菌環境下截骨，可先截斷脛骨前側、內外側，后側骨皮質可在外固定架安裝后在截骨器限深保護下予以截斷，以利于力線的調整。②一般認為待機期(從截骨至骨延長的血腫炎癥機化時間)為5～10天，目前尚無統一標準[11]。本組患者于術后7～10天開始行骨搬移，截骨處全部骨性愈合。③鋼環構形力求簡單有效，方便力學調整，盡量少干擾關節[12]。必要時可加裝足環，預防馬蹄足的出現，安裝時要保證踝關節內外及后側鉸鏈軸與踝關節活動軸處于同一平面上。④大段骨合并軟組織缺損如短縮過多，會使皮膚軟組織過度迂曲，減少骨與軟組織的貼附，增加皮膚軟組織與骨之間的空腔，導致傷口愈合延遲，皮下血腫形成及感染；同時短縮過多會使患肢血管神經束迂曲畸形，造成血管神經受損，導致患肢循環和神經功能障礙[13]。本組1例術中短縮4.1 cm時出現足背動脈搏動消失，隨即恢復部分肢體長度后足背動脈搏動正常，后期骨缺損處改為逐漸短縮。⑤術后保持敷料清潔，避免發生針道感染。本組出現1例半針針道感染，經局部換藥及口服抗生素治療后治愈。⑥術后每2～3周拍攝X線片觀察骨搬移成骨、對位對線等情況，根據牽張成骨效果，及時采取措施避免搬運過快導致的骨痂生長不良或搬運過慢導致的骨痂較早礦化。骨生長不良者應暫時停止骨搬運5～10 天[14]。

綜上所述，Ilizarov技術聯合負壓封閉引流治療小腿中部大段骨合并軟組織缺損的臨床效果較好，手術創傷小、操作簡便，值得借鑒。

[1] 樸成哲.Ilizarov骨延長治療脛骨感染性骨折不愈合伴大段骨缺損13例效果觀察[J].創傷與急危重病醫學,2015,3(2):65-67.[2] 趙志明,劉鵬,于桂泳,等.Ilizarov技術結合Taylor外固定架治療創傷后脛骨遠端缺損合并馬蹄內翻足療效觀察[J].山東醫藥,2014,54(48):69-71.

[3] 曹建明,張慶喜,尹志改,等.Ilizarov外固定架骨搬移技術聯合皮瓣、VSD技術治療脛骨長段骨缺損及骨外露的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2016,24(6):563-566.

[4] 顧三軍,王建兵,吳永偉,等.一期短縮二期骨延長治療脛腓骨開放性長段骨缺損的體會[J]. 中國骨與關節損傷雜志,2014,29(10):1058-1059.

[5] 劉亞,張抒,李瑞,等.VSD 用于四肢血管損傷修復后筋膜切開減壓創面效果觀察[J].山東醫藥,2015,55(6):50-51.

[6] 扈克治,龔震宇,甘干達,等.聯合Ilizarov及VSD 技術治療合并軟組織缺損的脛骨干骨缺損[J].創傷外科雜志,2015,17(3):225-228.

[7] 鎬英杰,段永壯,肖鵬,等.應用負壓封閉引流技術治療伴皮膚軟組織缺損的嚴重骨髓炎[J].中華創傷骨科雜志,2011,13(3):87-89.

[8] 閆志強.應用Ilizarov技術一期治療下肢長管狀骨缺損合并軟組織缺損的臨床研究[J].山東醫藥,2015,55(26):70-72.

[9] 蒲超,朱紅,唐付林,等.應用Ilizarov技術修復脛骨慢性骨髓炎并骨缺損[J].中國骨與關節損傷志,2013,28(2):168-169.

[10] 韋旭明,孫振中,芮永軍,等.一期縮短二期Ilizarov延長技術治療小腿GustiloⅢC型高能量損傷[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(12):1152-1154.

[11] 安寶泉,楊玉平.關于Ilizarov技術骨延長截骨后至開始延長這段時間的命名[J].中國矯形外科雜志,2012,20(18):1656.

[12] 李朋,杜剛強,張鍇,等.Ilizarov技術治療脛骨創傷性骨髓炎的臨床研究[J].解放軍醫學院學報,2014,22(12):1133-1137.

[13] 張偉,張群,唐佩福,等.Ilizarov技術治療脛骨感染性骨缺損[J].解放軍醫學院學報，2014,35(11):1105-1108.

[14] 唐文,高輝，楊亞東,等.Ilizarov 外固定骨搬移技術治療脛骨感染性骨不連及骨缺損[J].江西醫藥，2015,50(1):3-6.

河北省醫學適用技術跟蹤計劃項目(GL2012072)。

劉玉民(E-mail： 583432951@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.022

R687.3

B

1002-266X(2016)32-0064-03

2015-12-19)