手術治療單眼先天性上斜肌麻痹伴>20△垂直斜視53例

孫衛鋒，韓惠芳，韓愛軍，邢斌

(河北省眼科醫院*，河北邢臺054001)

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手術治療單眼先天性上斜肌麻痹伴>20△垂直斜視53例

孫衛鋒，韓惠芳，韓愛軍，邢斌

(河北省眼科醫院*，河北邢臺054001)

摘要：目的觀察手術治療單眼先天性上斜肌麻痹伴>20△垂直斜視的療效。方法 原在位垂直斜視角度>20△的單眼先天性上斜肌麻痹患者53例，行下斜肌后徙6例，上斜肌折疊4例，采用上斜肌折疊聯合下斜肌后徙10例，行下斜肌后徙聯合對側眼下直肌后徙23例，行下斜肌后徙聯合上直肌后徙5例，采用上斜肌折疊、下斜肌后徙聯合對側下直肌后徙5例。分別于術前和術后12個月測量垂直斜視度和旋轉斜視度；術后12個月記錄眼正位情況，異常頭位發生情況。結果53例患者術后眼位正位33例(62.2%)。行單條肌肉手術10例中，眼位正位3例(30.0%)；行兩條及以上肌肉手術43例中，眼位正位30例(69.8%)。本組術前原在位垂直斜視度為27.8△±6.3△、術后為4.5△±3.8△，手術前后相比，P<0.05。術前患眼旋轉斜視度為15.3°±3.5°、術后為12.4°±3.2°，手術前后相比，P>0.05。術前53例均有代償頭位。術后33例眼位正位者中，30例代償頭位消失；3例眼位正位，但仍有明顯代償頭位，患者年齡均>10歲。1例行下斜肌后徙聯合對側眼下直肌后徙術后即出現反方向異常頭位。結論 對于原在位垂直斜視大于20△的單眼先天性上斜肌麻痹患者，采用兩條及以上肌肉聯合手術較單條肌肉手術效果更好，下斜肌后徙聯合對側眼下直肌后徙是最常用的手術方式。

關鍵詞：先天性上斜肌麻痹；垂直斜視；旋轉斜視；眼位；代償頭位

*暨河北省眼科學重點實驗室、河北省眼病治療中心。

麻痹性斜視中，先天性上斜肌麻痹所占比例較高。Kaeser等[1]認為上斜肌麻痹病情復雜，可先行單條肌肉手術，根據術后恢復情況決定下一個手術方案。研究[2]認為術前根據患者原在位斜視度同時行兩條或多條肌肉手術可提高手術成功率。2011年3月~2015年2月，我們對53例原在位斜視>20△的先天性上斜肌麻痹患者采用手術治療，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料單眼先天性上斜肌麻痹患者53例，原在位垂直斜視角度>20△。先天性上斜肌麻痹的診斷標準：自幼存在代償頭位，眼底照相法測量患眼客觀旋轉角明顯外旋，Parks試驗陽性。排除垂直分離性斜視(DVD)、旁中心注視、合并水平斜視及眼部器質性病變患者。本組男33例、女20例，年齡4~16歲。

1.2手術方法行下斜肌后徙6例，上斜肌折疊4例，采用上斜肌折疊聯合下斜肌后徙10例，行下斜肌后徙聯合對側眼下直肌后徙23例，行下斜肌后徙聯合上直肌后徙5例，采用上斜肌折疊、下斜肌后徙聯合對側下直肌后徙5例。

1.3觀察方法分別于術前和術后12個月測量垂直斜視度和旋轉斜視度。垂直斜視度測量：患者戴矯正眼鏡，用三棱鏡+遮蓋分別測量視遠(6 m)和視近(33 cm)時原在位斜視度數，測3次取均值。旋轉斜視度測量：行麻痹眼底照相，選取黃斑中心凹位置，連接黃斑中心凹與視盤中心，軟件自動生成水平線，2條直線所形成的夾角度數即為該眼黃斑中心凹-視盤中心夾角(FDA)，測3次取均值。術后12個月記錄眼位正位情況、異常頭位發生情況。手術成功標準為原在位垂直斜視<6△，無明顯異常頭位[2]。

2結果

53例患者術后眼位正位33例(62.2%)。行單條肌肉手術10例中正位3例(30.0%)，行兩條及以上肌肉手術的43中正位30例(69.8%)。行下斜肌后徙者正位2例，行上斜肌折疊者正位1例，采用上斜肌折疊聯合下斜肌后徙者正位6例，采用下斜肌后徙聯合對側眼下直肌后徙者正位17例，行上斜肌折疊聯合下斜肌后徙者正位3例，采用上斜肌折疊、下斜肌后徙聯合對側下直肌后徙者正位4例。行上斜肌折疊手術19例中，出現Brown綜合癥8例。采用下斜肌后徙聯合上直肌后徙者出現雙上轉受限2例。

本組術前原在位垂直斜視度為27.8△±6.3△、術后為4.5△±3.8△，手術前后相比，P<0.05。術前患眼旋轉斜視度為15.3°±3.5°、術后為12.4°±3.2°，手術前后相比，P>0.05。

術前53例均有代償頭位。術后33例眼位正位者中，30例代償頭位消失，其中行下斜肌后徙2例、上斜肌折疊1例、上斜肌折疊聯合下斜肌后徙5例、下斜肌后徙聯合對側眼下直肌后徙15例、上斜肌折疊聯合下斜肌后徙3例、上斜肌折疊及下斜肌后徙聯合對側下直肌后徙4例；3例眼位正位，但仍有明顯代償頭位，患者年齡均>10歲。1例行下斜肌后徙聯合對側眼下直肌后徙術后即出現反方向異常頭位。

3 討論

單眼先天性上斜肌麻痹常伴有垂直斜視、旋轉斜視及異常頭位，自然康復的可能性較小。因上斜肌麻痹患者常存在側方注視非共同性，限制了三棱鏡的應用。上斜肌有旋轉、垂直和水平運動功能，手術較難掌握，療效不穩定。對于原在位垂直斜視<20△的患者，根據其上斜肌及下斜肌功能常選用單條肌肉手術，而對于垂直斜視>20△者是否同時行單條或二條及以上肌肉的手術尚存在爭議。Kaeser等[1]認為先天性上斜肌麻痹是由于上斜肌過于松弛或肌肉部分缺如所致，手術方式應首選上斜肌加強。研究[3,4]認為增加下斜肌后徙量或行下斜肌前轉位對原在位垂直斜視>20△的患者有效。而Moon等[5]研究證明下斜肌后徙或下斜肌前轉位只對垂直斜視<15△的患者有效，增加手術肌肉量會導致抗上轉綜合癥。Bhola等[6]發現僅行上斜肌折疊術治療垂直斜視>15△的上斜肌麻痹常出現低矯。還有學者[7]認為上斜肌折疊術會導致醫源性Brown綜合癥，不推薦使用。Kekunnaya等[8]研究顯示下斜肌減弱聯合上斜肌加強治療垂直斜視度15△~20△的患者術后眼位正位率為92%，但17%的患者術后發生抗上轉綜合癥。本組19例行上斜肌折疊手術，術后8例出現Brown綜合癥。有學者[2]建議對于原在位垂直斜視度>15△者應行兩條或三條肌肉手術。Nejad等[9]研究證明同時行斜肌和垂直肌手術可提高術后眼位正位率。本研究結果顯示，原在位垂直斜視>20△的患者僅行一條肌肉手術眼位正位率僅為30.0%，而行多條肌肉手術的患者眼位正位率達69.8%，故我們認為行兩條及以上肌肉手術效果可能更好。

上斜肌麻痹會導致垂直斜視和旋轉斜視。Lee等[10]認為在上斜肌麻痹的患者中，旋轉斜視與垂直斜視之間無相關性，二者對代償頭位的程度程度相近，患者多采取頭向一側肩傾斜的方式來代償垂直斜視和旋轉斜視；該學者還認為下斜肌減弱術后減輕了垂直斜視和旋轉斜視，使代償頭位消失或減輕。而我們前期研究[11]研究證實垂直斜視是先天性上斜肌麻痹引起代償頭位的主要原因，旋轉斜視為次要原因。有學者[9]對術前垂直斜視和旋轉斜視均較明顯的患者在矯正垂直斜視時同時行Harada-Ito手術矯正旋轉斜視，發現與僅行垂直斜視的患者相比，術后代償頭位消失比例差異無統計學意義。本組手術前后垂直斜視度差異有統計學意義，而旋轉斜視度差異無統計學意義，推測垂直斜視可能是先天性上斜肌麻痹引起代償頭位的主要原因。這可能是由于先天性上斜肌麻痹主要影響上斜肌后部纖維，而后部纖維麻痹后主要引起垂直斜視。本研究中1例行下斜肌后徙聯合對側下直肌后徙的患者術后即出現反方向異常頭位，可能是因為患者垂直融合范圍小，頭傾向健側也無法獲得融合，傾向患側可交替出現抑制和復視，而打破融合可引起復視像更大分離[12,13]。有學者[2，14]分別對大于和小于10歲的患者進行手術，發現<10歲的患者術后80%代償頭位消失，而>10歲者僅有40%代償頭位消失。本組中3例年齡>10歲的患者術后眼位恢復正位，但仍有明顯代償頭位，與上述研究結果一致。這可能是由于患者年齡偏大，長期上斜肌麻痹引起對側胸鎖乳突肌攣縮所致，所以先天性上斜肌麻痹患者早期手術可提高手術成功率[15,16]。

結合上述研究結果，我們認為，對于原在位垂直斜視>20△的單眼先天性上斜肌麻痹患者，采用兩條或多條肌肉聯合手術較單條肌肉手術效果更好，其中下斜肌后徙和對側眼下直肌后徙術后眼位正位率高，是最常用的手術方式。

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(收稿日期：2015-10-07)

中圖分類號：R779.6

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.032

基金項目：河北省科技廳基金資助項目(2010055302)；邢臺市科技局基金資助項目(2014ZZ028-10)。