經陰三維超聲檢查在復雜型宮內節育器異位診斷中的價值

韓穎，李清

(棗莊市婦幼保健院，山東棗莊 277100)

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經陰三維超聲檢查在復雜型宮內節育器異位診斷中的價值

韓穎，李清

(棗莊市婦幼保健院，山東棗莊 277100)

目的 探討經陰三維超聲(3D-TVS)檢查在復雜型宮內節育器異位診斷中的臨床價值。方法 選取臨床疑診宮內節育器位置異常患者380例，先經陰進行二維超聲(2D-TVS)檢查，再行3D-TVS檢查，記錄檢查結果，比較兩種方法的診斷準確率。結果 宮內節育器位置正常者144例，單純型宮內節育器位置下移者143例，復雜型節育器異位者93例。單純型節育器下移2D-TVS、3D-TVS檢查診斷準確率分別為96.5%、100%，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。復雜型宮內節育器異位2D-TVS檢查、3D-TVS檢查診斷準確率分別為66.7%、98.9%，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 3D-TVS檢查診斷復雜型宮內節育器異位準確率高于2D-TVS的診斷。

避孕；經陰二維超聲；經陰三維超聲；宮內節育器異位

宮內節育器(IUD)是目前生育期女性避孕的主要措施之一，但IUD異位不僅使患者出現陰道流血、下腹痛等癥狀，還會造成避孕失敗。當IUD斷裂、變形、部分嵌鈍肌層及合并子宮畸形等復雜情況時，臨床取環和治療困難。因此對IUD異位及合并子宮異常情況的正確判斷有助于指導臨床治療。三維超聲成像技術是近年來發展迅速的一種超聲新技術[1]，其中3D表面重建技術在胎兒面部的應用已得到肯定，但在其他領域尚未得到廣泛普及。2012年1月～2013年12月，我們對380例疑診IUD位置異常患者行經陰三維超聲(3D-TVS)檢查，旨在探討其在診斷復雜型IUD異位中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取棗莊市婦幼保健院2012年1月～2013年12月臨床疑診IUD位置異常患者380例，年齡22～52歲，平均31歲。患者均有宮內節育器放置史。表現為下腹痛、不規則陰道出血，月經量過多等癥狀。

1.2 超聲檢查方法 使用GE VolusonE8型彩色多普勒彩超診斷儀。探頭：腔內3D容積探頭，頻率：5～9 MHz。患者先由一名2D-TVS操作熟練的超聲醫師進行子宮矢狀切面及橫切面檢查，判斷IUD及子宮情況。再由另一名3D-TVS操作熟練的超聲醫師進行3D-TVS掃描：啟動3D超聲成像模式，旋轉X,Y,Z軸以獲得子宮及IUD空間位置關系的最佳圖像。準確記錄2D-TVS、3D-TVS診斷結果，其結果分為：①IUD位置正常；②單純型宮腔內IUD位置下移(其頂端距離子宮底部漿膜層距離>1.7 cm判斷為位置下移)；③復雜型IUD異位，包括節育器變形、斷裂、部分嵌鈍肌層、嵌入剖腹產疤痕及合并宮腔息肉、合并黏膜下肌瘤、合并子宮畸形等。兩位檢查醫師間采取雙盲法。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。以手術結果(宮腔鏡，腹腔鏡，開腹手術)及病理作為金標準，并將2D-TVS和3D-TVS診斷結果與隨訪結果進行比較，對兩種檢查方法準確率做樣本率的χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪IUD位置正常患者144例；單純型IUD位置下移患者143例，其中2D-TVS診斷138例，3D-TVS診斷143例，2D-TVS和3D-TVS診斷準確率分別為96.5%、100%，兩者比較，P>0.05；復雜型IUD異位患者93例，部分嵌入肌層29例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出22、28例)，斷裂12例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出9、12例)，嵌入疤痕7例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出5、7例)，合并子宮畸形13例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出7、13例)，并宮腔息肉15例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出9、15例)，并黏膜下肌瘤15例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出10、15例)，軸向旋轉2例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出0、2例)，2D-TVS和3D-TVS對復雜型IUD異位的診斷準確率分別為66.7%、98.9%，兩者比較，P<0.05。

3 討論

2D-TVS是目前評估IUD位置及子宮情況的一項基本超聲檢查方法，其普遍用于對IUD異位的診斷，但對IUD整體形態的顯示方面有較大局限性[2]。3D-TVS技術是在獲得良好二維圖像基礎上進行容積取樣，可獲得矢狀切面、橫切面及冠狀切面圖像，在每一切面均可沿X、Y、Z軸旋轉圖像，根據感興趣區域進行調整，從而達到對病變部位的立體、直觀、任意切面和全方位顯示。2D-TVS診斷IUD在宮腔內的位置其結果受操作者的空間想象能力影響較大，3D-TVS可進行容積取樣無遺漏重建，根據需要對感興趣區域實現任意切面顯示，消除了2D-TVS主觀因素對診斷結果的影響[3，4]。Bonilla-Musoles等[5]研究表明2D-TVS不能對12%的患者之IUD準確定位，9%的患者不能完全顯示IUD，但3D-TVS可100%正確顯示及準確定位。張利萍等[6]研究表明3D-TVS在顯示IUD與周圍組織的空間位置關系方面比傳統2D-TVS有明顯優勢。本研究結果顯示，3D-TVS超聲成像診斷復雜型IUD異位的準確性為98.9%，明顯高于2D-TVS的準確率(66.7%)。本組3D-TVS漏診1例IUD部分殘留并肌層嵌鈍患者，分析其原因可能是合并子宮腺肌癥造成遠場聲能量衰減而影響了較小的殘留IUD顯示，因此要想取得清晰的3D圖像，先獲得良好的2D圖像是基本前提。其次子宮內膜同時必須達到一定厚度以便與肌層之間對比良好才能獲得高質量的3D圖像。

本研究結果顯示，診斷單純性IUD下移患者的準確率兩種超聲檢查方法相比差異無統計學意義，但在復雜型IUD異位中，3D-TVS的診斷準確率明顯優于2D-TVS(IUD斷裂、嵌入疤痕除外)。三維超聲成像技術已在子宮畸形及宮腔內病變方面得到應用[7，8]。3D-TVS不僅能顯示IUD在宮腔內的位置、節育器整體形態及完整性，在重建二維超聲無法顯示的子宮冠狀切面時，容易發現部分子宮異常如縱隔子宮、雙角子宮等先天性子宮發育畸形；本組研究準確診斷子宮畸形13例，明顯高于2D-TVS(7例)。子宮冠狀切面的獲得是3D圖像重建的一個重要方面，其是發現子宮及宮腔異常情況及IUD位置異常的一條重要線索，配合多角度觀察我們可發現IUD在宮腔內發生了何種位置變化，如常見的IUD在宮腔內沿著各種平面發生旋轉，3D-TVS成功診斷了2例IUD宮腔內旋轉，這在2D-TVS是無法實現的。對于臨床有出血、腹痛癥狀的患者，在IUD合并內膜息肉及黏膜下肌瘤情況下同樣可出現，3D-TVS能發現IUD與子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤間位置關系，對于指導臨床的進一步治療有重要意義。本研究顯示2D-TVS在診斷單純型IUD異位、嵌入疤痕與3D-TVS方面差異無統計學意義。分析原因為其上異常可通過子宮正中矢狀切面確診。對于IUD斷裂患者因2D-TVS圖像在顯示IUD方面能獲得較高的圖像質量，通過追蹤環的走形即可發現其連續性。綜合考慮3D-TVS在復雜型IUD異位的診斷方面明顯優于2D-TVS。

IUD如果脫離了宮腔內正常位置后下移或嵌入肌層甚至穿出子宮壁，不僅會導致避孕失敗，還會給臨床取器帶來困難。3D-TVS能對IUD在宮腔內位置進行準確定位，對于部分嵌入肌層的節育器，在超聲準確定位及指導下用止血鉗鉗夾取出，注意用力角度和方向，避免了盲目強行取器損傷子宮或開腹手術給患者帶來較大創傷[9]。本組診斷IUD斷裂、變形、部分嵌鈍肌層或疤痕患者47例，3D準確定位后聯合宮腔鏡或腹腔鏡均取器成功，明顯提高了節育器成功取出率。亦給臨床選擇創傷小而有效的治療方案提供了依據，避免了部分患者不必要的開腹手術。本組診斷出IUD并縱隔子宮10例，患者成功行宮腔鏡下電切術。診斷30例IUD合并宮腔息肉和黏膜下子宮肌瘤，患者均行宮腔鏡下切除并得到病理證實。

3D-TVS通過對子宮的容積取樣及3D圖像觀察，能對IUD與子宮的空間位置關系進行立體觀察，對于合并其他的異常病理情況能更準確顯示，對于復雜型IUD異位的診斷準確率明顯優于2D-TVS。因此3D-TVS對于復雜型IUD異位有更高的診斷和臨床應用價值。

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B

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2016-03-11)