TACE輔助外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌臨床效果觀察

劉慶拿，孟祥濤，李忠超，褚夫兵

(1 單縣東大醫(yī)院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫(yī)院；3棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院)

TACE輔助外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌臨床效果觀察

劉慶拿1，孟祥濤1，李忠超2，褚夫兵3

(1 單縣東大醫(yī)院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫(yī)院；3棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院)

目的 觀察經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)輔助外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌(HCC)的臨床效果。方法選擇HCC患者98例，隨機分為觀察組、對照組各49例。兩組均行常規(guī)外科手術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予TACE治療。術(shù)后3個月，評價兩組近期療效，統(tǒng)計圍手術(shù)期外科手術(shù)和TACE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪3年，觀察兩組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及1、2、3年生存情況。結(jié)果觀察組總有效率為85.71%，對照組為73.47%，兩組比較P<0.05；觀察組圍手術(shù)期外科手術(shù)和TACE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%，對照組為16.33%，兩組比較P>0.05。術(shù)后隨訪3年，觀察組復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率分別為12.24%、16.33%，對照組分別為26.53%、36.73%，兩組比較P均<0.05。觀察組1、2、3年生存率均高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論TACE輔助外科手術(shù)治療HCC可提高患者的近期療效及遠期生存率，減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性肝癌；經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞；外科手術(shù)

原發(fā)性肝癌(HCC)臨床癥狀不典型、病情進展迅速，患者就診時多為晚期，病死率較高[1]。目前治療HCC的首選方案仍為外科手術(shù)切除。但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達60.0%[2，3]。近年來隨著對腫瘤化療機制研究的不斷深入以及新型化療方案的不斷研發(fā)，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)逐漸應(yīng)用于臨床。目前單純外科手術(shù)切除及TACE治療HCC的研究報道較多，而對二者聯(lián)合應(yīng)用治療HCC的報道相對較少。本研究探討TACE輔助外科手術(shù)治療HCC的臨床效果，旨在為HCC的臨床治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1～12月單縣東大醫(yī)院收治的HCC患者98例，男56例、女42例，年齡42～72(55.7±6.2)歲；均符合2011年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的HCC診斷標準[4]，且經(jīng)CT、MRI、肝血管造影或組織病理檢查明確診斷。腫瘤部位：局限于肝臟一葉72例、彌漫性肝癌26例，腫瘤直徑4～10(8.54±1.22)cm，腫瘤數(shù)量1～4(1.65±0.31)個，肝功能Child-Pugh分級：A級62例、B級36例，腫瘤T分期：T2期32例、T3期36例、T4期30例。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②有手術(shù)禁忌證者；③治療前接受過其他抗腫瘤治療者；④合并嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能障礙者。將患者隨機分為觀察組、對照組各49例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均行常規(guī)外科手術(shù)，包括肝腫瘤局部切除、肝左外葉切除、左半肝切除、右后葉切除、右半肝切除，手術(shù)方式的確定根據(jù)腫瘤位置及大小。術(shù)前予以保肝、營養(yǎng)支持等對癥治療，待患者體征平穩(wěn)、肝功能Child-Pugh分級為A級時擇期行常規(guī)HCC根治術(shù)。觀察組術(shù)后4～6周肝功能正常時行TACE：局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置管，進入腹腔動脈后再緩慢進入肝固有動脈及其分支，注入造影劑，觀察病灶位置、大小及供血情況，保證導(dǎo)管盡可能與腫瘤供血動脈支接近；將化療藥物(5-氟尿嘧啶1 000～2 000 mg、阿霉素20～40 mg、順鉑50～100 mg和絲裂霉素10～20 mg)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入供血動脈支內(nèi)。注入完畢后，用栓塞劑(碘化油和明膠海綿碎片)和化療藥物對肝動脈及其分支進行栓塞，血管造影顯示腫瘤染色及腫瘤血管消失即停止注射栓塞劑。TACE治療后4周，復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶者行預(yù)防性TACE治療2次，2次治療間隔4周；復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶者，立即行TACE，直至無富血供病灶[5]。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①近期療效：兩組術(shù)后3個月，參照WHO制定的實體瘤療效評價標準評價近期療效。完全緩解(CR)：腫瘤消失，且持續(xù)1個月以上；部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%，且持續(xù)1個月以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤縮小或增大均≤50%；進展(PD)：腫瘤病灶增大>50%或出現(xiàn)新病灶[6]；以CR+PR+SD計算總有效率。②并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組圍術(shù)期外科手術(shù)和TACE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝功能不全、出血、膽瘺、下肢靜脈血栓、切口感染等。③遠期療效：術(shù)后隨訪3年，統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移情況，以及1、2、3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組CR 30例、PR 8例、SD 4例、PD 8例，總有效率為85.71%(42/49)；對照組分別為22、9、5、13例和73.47%(36/49)；兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生肝功能不全2例、膽漏1例、出血3例、下肢靜脈血栓1例、切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%(9/49)；對照組分別為3、0、3、0、2例和16.33%(8/49)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 兩組遠期療效比較 隨訪3年，觀察組復(fù)發(fā)6例(12.24%)、遠處轉(zhuǎn)移8例(16.33%)，對照組分別為13(26.53%)、18(36.73%)例，兩組復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；觀察組及對照組1年生存率分別為69.39%(34/49)、55.10%(27/49)，2年生存率分別為48.98%(24/49)、36.73%(18/49)，3年生存率分別為34.69%(17/49)、20.41%(10/49)；兩組1、2、3年生存率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

目前HCC的治療仍以外科手術(shù)切除為主，但腫瘤體積較大者，因腫瘤對周圍重要血管壓迫、術(shù)中手術(shù)視野顯露不良及合并門靜脈、肝靜脈栓塞等原因，使得外科手術(shù)的難度增加，故以往針對這類患者多不主張外科手術(shù)治療[7]。隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的進步及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腫瘤體積已不是影響手術(shù)效果的主要因素。黃江濤等[8]研究認為，主瘤體周圍存在難以完全切除的微小轉(zhuǎn)移灶者外科手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是影響HCC遠期預(yù)后的重要因素。以TACE為代表的新型化療技術(shù)是目前HCC非手術(shù)治療的主要手段之一。TACE通過選擇性或超選擇性將導(dǎo)管置入腫瘤供血靶動脈，將化療藥物經(jīng)導(dǎo)管注入，經(jīng)腫瘤供血靶動脈直達病灶以殺死腫瘤細胞；同時予以栓塞劑閉塞靶動脈，以阻斷腫瘤血供，引起腫瘤組織缺血壞死，繼而達到減少微小病灶轉(zhuǎn)移及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的目的[9，10]。但是單純應(yīng)用TACE效果并不理想，其主要原因：側(cè)支循環(huán)建立后，腫瘤血供可獲得重建，造成癌細胞復(fù)活；在肝臟血液循環(huán)的作用下，起栓塞作用的碘油會逐漸被離散而失效，同樣造成癌細胞復(fù)活。故TACE單獨應(yīng)用還不能作為一種常規(guī)治療HCC的手段[11]，必須與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用[12]。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)切除并不能完全根治HCC。而TACE輔助外科手術(shù)治療經(jīng)肝動脈及其分支注入化療藥物，能夠促進化療藥物直接作用于腫瘤病灶，而不經(jīng)過全身血液的稀釋及肝臟代謝，從而提高化療藥物的有效作用濃度，大大提高腫瘤細胞的殺死率及腫瘤根治率。有文獻報道，動脈栓塞化療下化療藥物的濃度為靜脈化療的數(shù)十倍；而藥物代謝動力學(xué)研究證實，化療藥物濃度每增加1倍，其殺死腫瘤細胞的數(shù)量則增加10倍，可清除手術(shù)殘留病灶[13]。此外，TACE通過應(yīng)用栓塞劑栓塞肝動脈及其分支，能促進腫瘤的缺血性壞死[14]。本研究觀察組總有效率明顯高于對照組，進一步證實上述觀點。有研究報道，肝臟切除后因手術(shù)對肝組織的刺激可使腫瘤細胞再生能力增強，術(shù)后10 h殘肝細胞的DNA即開始合成，術(shù)后3～4周殘肝的結(jié)構(gòu)及功能基本恢復(fù)，術(shù)后6個月肝臟再生是導(dǎo)致HCC復(fù)發(fā)的主要原因[15]。TACE輔助外科手術(shù)治療的首次治療時機一般為外科手術(shù)后4～6周，能夠?qū)⒓磳?fù)發(fā)腫瘤的癌細胞及時殺死，從而降低復(fù)發(fā)率，改善患者的遠期預(yù)后[16]。本研究觀察組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率均明顯低于對照組，且術(shù)后1、2、3年生存率均明顯高于對照組；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。證實TACE輔助外科手術(shù)治療安全性較高。

綜上所述，TACE輔助外科手術(shù)治療HCC可提高患者的近期療效及遠期生存率，減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，安全性較高。

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李忠超(E-mail： 18206412879@163.com)

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1002-266X(2016)48-0087-03

2016-09-27)