單孔全胸腔鏡手術在胸部腫瘤治療中的應用

劉陽，張為迪，劉希斌，宋平平，孫健，張百江

(1濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，濟南250022；2山東省腫瘤醫院)

?

單孔全胸腔鏡手術在胸部腫瘤治療中的應用

劉陽1,2，張為迪2，劉希斌2，宋平平2，孫健2，張百江2

(1濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，濟南250022；2山東省腫瘤醫院)

摘要：目的觀察單孔全胸腔鏡手術(cVATS)在胸部腫瘤治療中的應用效果。方法選取胸部腫瘤患者82例，均采用單孔cVATS治療，記錄手術情況。結果患者手術均順利完成，中轉開胸3例，無手術死亡，術后無支氣管胸膜瘺、肺栓塞、大出血等嚴重并發癥；手術時間(95.9±48.6) min，術中出血量 (86.7±53.6)mL，術后視覺模擬評分(2.54±0.9)分，胸腔閉式引流時間 (2.80±0.86) d，術后住院時間(5.77±0.86) d。結論在胸部腫瘤治療中應用單孔cVATS安全、可行。

關鍵詞：胸部腫瘤；肺癌；胸腔鏡；根治術

研究表明，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術只需數個小切口，術中無需牽拉肋骨、創傷小、出血少，術后瘢痕小、全身炎癥反應輕、疼痛輕、并發癥少、恢復快、住院時間短、胸壁肌肉活動不受明顯影響，且不增加住院費用[1～4]。而單孔全胸腔鏡手術(cVATS)更具微創特點，可最大程度滿足患者對于手術切口的美觀度要求。2014年3月～2015 年5月，我們采用單孔cVATS治療胸部腫瘤患者82例。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期收治的胸部腫瘤患者82例，男48例，女34例；年齡28～77歲，平均58.5歲；術前均行胸部及頭部強化CT、腹部 B 超、心電圖、肺功能、全身骨掃描或者PET-CT等檢查。其中后縱隔腫瘤6例、前縱隔腫瘤5例、肺部腫瘤71例。

1.2手術方法術前常規準備，對于有合并癥患者積極對癥治療。術前常規霧化吸入3～6 d，清除呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣。本組均采用雙腔氣管內插管、靜脈復合全身麻醉。縱隔腫瘤患者取健側臥位，并根據腫瘤位置調整手術床傾斜度及切口位置；肺部腫瘤患者取健側折刀臥位，健肺通氣。術者站于患者前側，扶鏡手一般站于患者背側。右中肺葉切除，術者與扶鏡手均站于患者前側，術者站于靠頭端。下肺葉切除，扶鏡手大部分時間站于術者同側靠患者頭側。根據病變位置取腋前線或腋中線第4或第5肋間為手術操作孔，根據病變性質及大小設定長3～5 cm切口，切口選擇肋骨上緣。用卵圓鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，觀察胸腔內有無廣泛致密粘連，確定病變部位、與周圍器官毗鄰關系，肺門解剖及縱隔淋巴結腫大情況。放入切口保護套，套下放入吸痰管外接吸引裝置輔助抽吸術中產生煙霧，置入套管及胸腔鏡。

縱隔腫瘤患者，沿腫瘤基底部切開縱隔胸膜，電凝或超聲刀切斷腫瘤周圍滋養血管，鈍性分離后完整切除腫瘤，胸腺瘤患者常規清掃胸腺及周邊脂肪組織，均放入保護袋取出。對于診斷不明確的肺周圍型病變先行肺楔形切除，送快速病理檢查，如為良性病變則結束手術。術中強調充分探查，通常用卵圓鉗平推進行探查，必要時手指探查腫塊以確定部位。術前診斷不明確、病變位于中央、無法行肺楔形切除或者術前病理證實為肺癌，則直接行肺葉切除術；高齡或肺功能較差不能耐受肺葉切除者，行楔形切除或者肺段切除。肺葉切除術中，對于血管、支氣管及發育不佳的肺裂采用腔鏡切割縫合器，對于較小且易處理的血管可用Hem-o-lock、鈦夾或絲線結扎。對于肺癌患者，常規行肺門及縱隔淋巴結清掃。術前1～2 h及術后48 h內常規預防應用抗生素。術后48 h內鎮痛泵鎮痛，撤泵6 h行視覺模擬評分(VAS)評估。鼓勵患者充分咳嗽、排痰，盡早下床活動等。術后復查胸部正側位片顯示患側肺復張良好并全天引流量<200 mL時，拔除胸腔閉式引流管。

2結果

術后病理診斷前縱隔腫瘤5例分別為胸腺瘤4例、支氣管囊腫1例，后縱隔腫瘤6例分別為畸胎瘤2例、心包囊腫2,神經鞘瘤1例、支氣管囊腫1例，肺部良性腫瘤13例(錯構瘤5例，硬化性血管瘤3例,炎性假瘤2例，肺膿腫2例，結核球1例)，肺癌58例(肺癌楔形切除22例，肺癌肺段切除6例，肺癌肺葉切除30例)。全組手術順利完成，中轉開胸3例(胸腔致密粘連2例，左肺下葉癌侵犯左肺上葉舌段1例)，無手術死亡，術后無支氣管胸膜瘺、大出血等嚴重并發癥。手術時間(95.9±48.6) min，術中出血 (86.7±53.6) mL，術后VAS(2.54±0.9)分，胸腔閉式引流時間 (2.80±0.86) d ，術后住院時間(5.77±0.86) d。

3討論

2011 年 6 月，臨床等首次報道利用單孔cVATS行肺葉切除術，其后逐步用于右全肺切除術、肺葉切除術加系統的淋巴結清掃術[5～12]。從本組數據的初步結果來看，單孔cVATS在治療和診斷胸部腫瘤上是可行的。

單孔cVATS的主要優點：①將傳統的3～4個手術切口變成一個長3～5 cm的手術切口，創傷更小、瘢痕更小；② 術中創傷及生理干擾最小，患者痛苦少；③患者術后恢復快，縮短引流管留置時間及總住院時間，減少總的住院費用；④視野與器械保持在同一矢狀面及投射面，既保留了視覺縱深，又易判斷操作距離，類似于傳統開胸操作[13]。但是，單孔cVATS仍存在許多缺陷及不足。例如，腔鏡及所有操作器械均從一個口進出，肺暴露欠佳，增加了手術操作的難度，且取出時易造成標本擠壓影響病理科診斷；初學者需具有前期胸腔鏡的臨床經驗，且學習曲線周期長；需要術者對器械及相關解剖相當熟悉，能與扶鏡手配合默契。因此，單孔cVATS病例的選擇尤其重要，要根據術者的經驗、水平選擇病例。

隨著外科醫生技術的提高及器械的改進，單孔cVATS的手術適應證將不斷擴大；肺部良性腫瘤及周圍型肺癌是單孔cVATS最佳適應證，適于初學者；對器械及相關解剖熟悉后，可逐漸進行更為復雜的手術。在不延長手術時間的同時能夠使用單孔進行的要盡量使用單孔，盡量避免增加切口以減少對患者的創傷以及對免疫功能的干擾。因此，對于不同層次、經驗水平的外科醫師，如何正確的選擇獲益病例非常重要。

參考文獻：

[1] Marty-Ané CH, Canaud L, Solovei L, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: an unavoidable trend? A retrospective single-institution series of 410 cases[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(1):36-43.

[2] Rocco G, Martucci N, La Manna C, et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2013,96(2):434-438.

[3] 車國衛,梅龍勇,梅建東,等.單操作孔電視胸腔鏡手術治療肺部疾病158例臨床分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2)：116-119.

[4] Kuritzky AM, Ryder BA, Ng T. Long-term survival outcomes of video- assisted thoraci c surgery (VATS) lobectomy after transitioning from open lobectomy[J]． Ann Surg Oncol, 2013,20(8):2734-2740．

[5] Bertolaccini L, Rocco G, Viti A, et al. Geometrical characteristics of uniportal VATS[J]. J Thorac Dis,2013,5(Suppl 3):214-216.

[6] Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J]. J Thoracic Cardiovasc Surg, 2003,126(5):1618-1623.

[7] Rocco G,Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J]. Ann Thorac Surg, 2004,77(2): 726-728.

[8] Gonzalez D. Evolving thoracic surgery: from open surgery to single port thoracoscopic surgery and future robotic[ J] . Chin J Cancer Res, 2013,25(1) : 4-6.

[9] Chen CH, Lee SY, Chang H. Technical aspects of single-port thoracoscopic surgery for lobectomy[J]. J Cardiothorac Surg, 2012(7):50.

[10] Gonzalez-Rivas D, de la Torre M, Fernandez R. Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J] . Surg Endosc, 2012,26(7):2078-2079

[11] Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(5):889-891.

[12] 丁凱，周曉燕，呂劍，等.完全電視胸腔鏡手術在胸部疾病治療中后應用[J].山東醫藥，2015,55(1):101-103.

[13] 劉倫旭,劉成武,朱云柯,等.胸腔鏡無抓持整塊縱隔淋巴結切除[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(1):1-3.

(收稿日期：2015-10-11)

中圖分類號：R734

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0072-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.032

通信作者：張為迪(E-mail: weidizh@hotmail.com)

基金項目：山東省自然科學基金資助項目(ZR2013HL046)。