運用史密斯模型分析評價新醫改形勢下社會辦醫政策

馬牧野，馬進強， 唐夢琦，曹海虹，譚暉，尹文強，陳鐘鳴

(1濰坊醫學院，山東濰坊261053;2淄博市第一醫院)

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運用史密斯模型分析評價新醫改形勢下社會辦醫政策

馬牧野1，馬進強2， 唐夢琦1，曹海虹1，譚暉1，尹文強1，陳鐘鳴1

(1濰坊醫學院，山東濰坊261053;2淄博市第一醫院)

摘要：社會辦醫是新醫改形勢下打破公立醫療機構的長期壟斷、引入競爭機制的關鍵，運用史密斯模型分析評價政策效果，發現社會辦醫政策在政策環境上面臨巨大挑戰，在政策設計上面臨多方面政策瓶頸，在執行機構上存在著服務有限、監管缺失，目標群體的認同度、參與度不高。針對存在的問題，應采取有效措施及時進行政策調整、修正和完善，根據政策執行過程的評價不斷對政策進行科學分析與改進。

關鍵詞：史密斯模型；新醫改；社會辦醫；分析評價

隨著市場經濟的快速發展以及人民群眾對醫療衛生服務需求的持續增長，對醫療衛生改革與發展提出了更高的要求，而打破公立醫療機構的長期壟斷、引入競爭機制則成為關鍵[1]。社會辦醫，即利用社會資本舉辦醫療機構，有利于滿足人民群眾日益增長的就醫需求。因此，鼓勵社會資本辦醫成為新醫改政策的一大亮點[2]。2014~2015年，我們運用史密斯模型對新醫改形勢下社會辦醫相關政策進行簡要分析評價，為日后進一步改進完善社會辦醫政策提供重要理論參考。

1政策回顧

2009年國務院印發的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[3]提出，堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫院共同發展的辦醫原則，建設結構合理、覆蓋城鄉的醫療服務體系；要求積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制；鼓勵各類社會資本依法興辦非營利性醫療機構。2010年，國務院發展改革委、原衛生部等5個相關部門聯合發布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》[4]，從社會資本舉辦醫療機構的準入、執業、監管和發展等方面細化了促進非公立醫療機構發展的具體政策措施，以消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙，保證非公立醫療機構在準入、執業、人才引進等方面與公立醫療機構享受同等待遇。2013年發布的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出，要引導非公立醫療機構向高水平、規?；较虬l展，鼓勵發展專業性醫院管理集團[5]。2014年1月，國家衛計委、國家中醫藥管理局發布《關于加快發展社會辦醫的若干意見》，提出優先支持社會資本舉辦非營利性醫療機構，加快形成以非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充的社會辦醫體系[6]。由此可見，新醫改有關鼓勵社會辦醫發展的政策陸續出臺，使我國的社會辦醫迎來了快速發展的好時期。

2研究方法

史密斯模型是一個用于對政策執行過程的相關要素進行系統分析的理論框架模型[7]。史密斯模型由理想化的政策、政策環境、執行機構和目標群體四大要素構成[8]，4種要素保持互動狀態，相互作用、相互影響。而政策執行過程就是從4種要素互動的緊張狀態經過處理走向平緩狀態的過程，政策執行結果則通過回應和反饋重新作用于政策修定或制定新政策上[9]。

3分析與討論

3.1理想化的政策在設計中存在缺陷和不足史密斯模型中理想化的政策即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、政策類型、政策淵源、政策范圍以及受到的支持度和社會認同度等。從實際情況看，社會辦醫政策在實際執行過程中存在一定的政策偏差現象；在對社會辦醫政策制定中，對其政策形式、政策類型沒有明確的界定；現有社會辦醫政策在實施過程中面臨稅收、醫保定點等相關政策和法規形成的阻力，說明在政策制定中未能全面考慮；政策制定和執行中對政策公正、公開、透明等方面考慮較少，導致部分公眾對政策的支持度和關注度不高。

3.2社會辦醫的政策環境較為復雜，提供的支持力度不夠當前推行社會辦醫的政策環境復雜多樣，受到不同地區政治、經濟、文化和技術水平的影響和制約，并未實現“結構合理、覆蓋城鄉”。對于社會辦醫的發展來說，在經濟方面首要的制約因素是貸款融資困難，使其經常受到資金鏈斷裂等來自經濟、金融等方面的威脅。在政府財政補貼缺乏或者不足的情況下，社會辦醫療機構更加依靠市場發展空間，而公立醫療機構在規模、實力、人才、保障等方面強于社會辦醫療機構，使后者在市場競爭中處于不利地位，導致市場發展的空間不足，生存壓力巨大[10]?，F階段的社會辦醫政策在執行和管理中的政策經驗不足，使其在復雜多變的環境中摸索前進。

3.3執行機構的服務能力有限，缺乏有效監管史密斯模型中的執行機構不僅指執行機關的結構和人員，還包括管理和執行的方式、方法、技巧和能力等[11]。社會辦醫療機構的上級部門管理者對新醫改形勢下新出臺的社會辦醫政策往往認識不夠，導致在管理過程中出現偏差；社會辦醫療機構醫務人員技術水平往往不高，工作能力不能滿足患者的實際需求，硬件和服務質量有待提高；現階段針對社會辦醫行為的各項條例、規章、制度尚不健全，在監管方面存在漏洞，不能做到有效監管，容易滋生腐敗行為；部分社會辦醫療機構為了自身利益，出現誘導需求、惡性競爭等不良現象，導致醫療資源浪費和居民合法權益受損等一系列問題。

3.4目標群體認同度和參與度不高，受傳統觀念影響大史密斯模型中的目標群體指由于特定的政策決定而須調整行為的群體，包括目標群體的組織和制度化程度、接受領導的程度和參與程度等[11]。當前居民對社會辦醫政策的認同度有待提升，主觀感知受益程度較低，導致其對社會辦醫政策的信心不高；部分居民的傳統觀念根深蒂固、仍未改變，對公立醫療機構仍有著較強的依賴性，認為其相對于社會資本舉辦的醫療機構來說更具有公益性[12]、保障性與安全感，特別是部分經濟條件較差地區的居民，導致其很少去社會辦醫療機構就醫。

4總結與建議

社會辦醫政策的運行過程是一項復雜的活動，需要不同要素之間的相互影響和相互作用。如何全面、客觀地分析、評價社會辦醫政策運行中存在的問題并及時進行政策調整、修正和完善，是該政策能否達到預期政策目標和效果的基本前提。通過分析評價，現有的社會辦醫政策在政策設計上仍面臨多方面的政策瓶頸[13]，在政策環境上面臨巨大挑戰，在執行機構上存在著服務有限、監管缺失的問題，在目標群體方面存在著認同度、參與度不高等問題。針對這些問題，應加強對發展社會辦醫重要性的認識，注重對社會辦醫政策內外環境的分析評價；加強對政策形式、類型的界定，充分考慮政策的全面性、靈活性和透明度；努力提升服務能力，完善對社會辦醫的監督管理機制，強化督導和考核評估，堅決杜絕不良行為；努力提高目標群體的認同度和參與度，沖破傳統觀念的束縛，使更多的人認可社會辦醫政策。另外，還應及時關注該政策執行過程的評價，從而不斷地對政策進行科學分析與改進。

本研究通過運用史密斯模型框架，對新醫改形勢下社會辦醫政策的運行進行了系統分析，較為全面地剖析了社會辦醫政策運行中存在的問題，為進一步完善社會辦醫政策、促進我國醫療衛生事業的發展提供了科學依據與重要參考。

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[13] 金春林,王賢吉,何達,等.我國社會辦醫政策回顧與分析[J].中國衛生政策研究,2014,7(4)：1-7.

(收稿日期：2015-12-12)·綜述·

中圖分類號：R197.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0094-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.043

通信作者：馬進強(E-mail: majinqiang64@126.com)

基金項目：教育部新世紀優秀人才支持計劃課題(NCET-11-1032)。