膝骨關節炎非全膝置換手術治療研究進展

荊立忠，潘登，楊久山

(1山東中醫藥大學附屬醫院，濟南250014；2 濟南市中醫醫院)

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膝骨關節炎非全膝置換手術治療研究進展

荊立忠1，潘登2，楊久山1

(1山東中醫藥大學附屬醫院，濟南250014；2 濟南市中醫醫院)

摘要：近年來，膝骨關節炎發病率增加，嚴重者需行手術治療。全膝置換術效果確切，但昂貴的價格限制了其應用，臨床常采用脛骨高位截骨術、關節鏡下清理術、腓骨近端截骨術治療。這些術式操作相對簡單、費用相對低廉、效果較好，但均有各自的局限及適應證，孰優孰劣并無定論，目前主張不同術式聯合應用。

關鍵詞：骨關節炎；膝關節；脛骨高位截骨術；關節鏡下清理術；腓骨近端截骨術

隨著人口老齡化的加快，骨關節炎(OA)發病率增加。對保守治療效果欠佳者主張手術治療，全膝置換術效果確切，但昂貴的價格限制了其應用。現對臨床應用的非全膝置換手術方法作一綜述。

1脛骨高位截骨術(HTO)

HTO治療膝關節OA，具有操作相對簡單、費用相對低廉，被大量臨床醫師接受的優點。正常的下肢力線，內、外側脛骨股骨關節分別承擔身體負荷的60%及40%左右。當膝關節內翻時，膝內側脛骨股骨關節面負重明顯加大，長期將嚴重破壞關節軟骨，進而加劇OA癥狀。HTO即通過矯正異常下肢力線，將異常通過內側間室的受力點轉移至關節面相對完好的外側間室，從而降低患者的疼痛癥狀。

HTO主要有外側閉合高位截骨術(CWO)及內側開放高位截骨術(OWO)。CWO采用兩次截骨，其弊端一是截除骨塊大小難以控制，二是負重后骨皮質的嵌壓可導致術后截骨角度的改變。OWO則采用單次截骨，內固定器械維持截骨角度，術后角度回縮可能性明顯降低；且無腓總神經麻痹、下肢短縮等并發癥，操作簡便，被越來越多的學者所接受。

以往多數學者認為，OWO有較高不愈合或延遲愈合率而行自體骨或異體骨移植。Bode等[1]發現，OWO中不植骨的骨性愈合時間及術后臨床效果與植骨對照組無明顯差異。El-Assal等[2]則認為，當截骨高度≤14 mm時截骨間隙可不植骨。我們近幾年對部分OWO患者也未植骨，發現術后最長半年截骨間隙均完全愈合，2年均未訴明顯不適。此種改進將該術式進一步簡化，并降低了術后并發癥的發生率。

對于同時患有前交叉韌帶斷裂和膝內翻畸形OA者，手術治療方法爭議較多。以往多建議保守治療，或分兩次手術。由于前交叉韌帶斷裂導致的慢性前向松弛也可能導致脛股關節OA及膝內翻畸形，對此類患者單獨行前交叉韌帶重建有助于恢復膝關節前向穩定，但并不能有效阻止OA進展。前交叉韌帶重建及HTO同時進行，可明顯改善內側間室壓力，延緩OA進展。Trojani等[3]對29例患者術后隨訪6年，28例膝關節穩定，23例恢復了較高的運動能力，21例疼痛明顯緩解。學者們普遍認為，HTO短中期療效較滿意，但遠期效果不一致。術前影像學膝關節外側間室間隙在負重位基本正常前提下，內側間隙越接近正常，術后患者癥狀減輕越明顯。但是，年齡>56歲、術后最大屈膝角度<120°、嚴重的骨軟骨損傷等，都會使HTO效果大打折扣。

2關節鏡下清理術(AD)

AD治療膝關節OA，其優點在于創傷小、視野清晰、操作精確，避免了開放手術的各種并發癥。依據清理程度分為有限清理和廣泛清理，前者包括關節沖洗、炎性滑膜組織清除、半月板修補成形、退變軟骨修整、游離體取出，后者則在前者基礎上聯合骨贅打磨。梁斌等[4]發現，無論是廣泛清理還是有限清理，術后患者癥狀都明顯改善，但廣泛清理者疼痛減輕更明顯。但也有作者主張行有限清理[5]，認為兩者在療效和療效維持時間等方面并無顯著差異。在手術過程中，我們并不將所有骨贅都充分打磨，而是根據半月板是否被推擠出關節間隙決定是否打磨股骨髁側壁骨贅。其目的是將半月板復位至關節間隙，以恢復半月板的緩沖作用。

Moriya等[6]提出了關節鏡下內側關節間室松解治療內翻型OA的理念，認為該術式通過松解內側副韌帶及內側關節囊，減小了膝關節內翻力矩及在伸直過程中的外旋阻力，進而緩解膝關節內側間室壓力。桓秀國等[7]采用該術式聯合內側滑膜切除治療OA，患者疼痛減輕至少4年以上。

Steadman等[8]對嚴重OA患者行AD，隨訪2年71%的患者活動范圍明顯改善。而Moseley等[9]對嚴重OA患者分別行AD和安慰療法治療，認為前者并無優勢。之后，一些學者[10, 11]也提出了類似的質疑。Aaron等[12]隨訪34個月，輕中度OA患者90%明顯改善，而嚴重OA僅25%改善。Barlow等[10]對數篇文獻進行回顧總結，認為對嚴重OA患者不建議行AD。

3腓骨近端截骨術(PFO)

一般認為，膝關節內側間隙變窄及內翻畸形是由于膝關節外側關節囊、 韌帶等松弛所致。張英澤等[13]則認為，外側腓骨支撐導致疏松退變的脛骨平臺內外側不均勻沉降是繼發膝關節力線內移、膝內翻畸形的決定性因素，即“膝關節不均勻沉降”理論。并且，PFO后由于膝關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡，使脛骨相對股骨輕度外展、外旋，脛骨內側平臺承擔負荷向外側轉移，膝關節內側間隙增寬，脛骨內側平臺較高負荷面積減小，使得膝關節疼痛顯著減輕。

在沉降原理基礎上，楊延江等[14]提出了“弓弦理論”假說,從PFO術后下肢機械軸重新排列角度闡述了此術式緩解癥狀的可能性。以此理論為依據，張英澤僅用PFO治療膝內翻性OA患者110例，術后隨訪2～16年證實其效果良好。馬衛華等[15]發現，與術前相比，PFO術后第 2 天、2周腓骨小頭向下移位明顯，且膝關節內側間隙逐漸增寬。馬同敏等[16]認為，單純PFO是治療嚴重膝關節OA的有效方法，相比其他術式可顯著減少下肢靜脈血栓形成等并發癥，且手術操作簡單、創傷小，術后可即刻負重行走。陳偉等[17]對比了不同術式治療膝關節OA的療效，認為PFO可獲得與HTO及膝關節置換術相似的效果。

膝關節OA治療方法多樣，孰優孰劣并無定論。各種術式均有自己的局限以及適應證，目前不同術式聯合治療膝關節OA被越來越多學者接受認可。例如，關節鏡可盡可能清理關節內病變，結合HTO或PFO均可提高手術療效。但鑒于膝關節OA的疾病性質，不管應用何種術式，其只是減輕患者疼痛癥狀而非根治。因此，對于膝關節OA的發病機制、病理改變和臨床治療仍需深入研究。

參考文獻：

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[4] 梁斌,聶喜增,王青月,等.關節鏡下骨贅清理治療膝關節骨性關節炎患者的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(22):5551-5553.

[5] 李傳和,沈銳,楊美中,等.關節鏡下有限化清理治療膝關節骨性關節炎[J].臨床骨科雜志,2014,17(3): 248.

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[8] Steadman JR, Ramappa AJ, Maxwell RB, et al. An arthroscopic treatment regimen for osteoarthritis of the knee[J]. Arthroscopy, 2007,23(9):948-955.

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[10] Barlow T, Downham C, Griffin D. Arthroscopy in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature[J]. Acta Orthop Belg, 2015,81(1):1-8.

[11] Thorlund J B, Juhl CB, Roos EM, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms[J]. BMJ, 2015(350):2747.

[12] Aaron RK, Skolnick AH, Reinert SE, et al. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J]. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(5):936-943.

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[16] 馬同敏,張持晨,楊輝,等.腓骨近端段切術治療嚴重膝關節骨性關節炎療效的隊列研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(6):595-598.

[17] 陳偉,陳百成,王飛,等.應用不同方法治療膝關節骨性關節炎的對比研究[J].河北醫科大學學報,2015,36(5): 600-602.

·經驗交流·

(收稿日期：2015-12-20)

中圖分類號：R687.42

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)10-0105-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.047