肝移植術后維生素K缺乏3例報告

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肝移植術后維生素K缺乏3例報告

李俊杰，蔡金貞

維生素K缺乏多見于嬰幼兒時期[1]，成人維生素K缺乏則多見于終末期淤膽性肝病患者。由于膽汁向腸腔內排泄障礙，常引起脂溶性維生素K吸收不良而導致維生素K缺乏[2]。肝移植是終末期肝病最有效的治療方法，術后維生素K缺乏得以改善，但有膽管并發癥者會再次出現。2014年2月～2015年3月，我們共發現肝移植術后因膽管并發癥出現嚴重維生素K缺乏的患者3例。現報告如下。

臨床資料：3例均為男性，術前診斷為乙型肝炎肝硬化、原發性肝癌，手術時年齡分別為24、42、45歲；術式均為經典非轉流原位肝移植術，術后早期肝功能及凝血功能恢復正常。其中，1例在第1次肝臟移植術后1年時，因發生缺血性膽管狹窄再次行肝臟移植術，術后3個月再次發生缺血性膽管狹窄及膽管感染；另2例分別于術后1、2個月時診斷為缺血性膽管狹窄，并于后續治療中出現膽管感染。在診斷為膽管并發癥時，患者肝功能輕度異常，凝血功能全部正常；均行膽管引流管支撐引流治療，采取長期開放、間斷關閉的方式引流。根據藥物敏感試驗給予抗感染治療，鼓勵患者多進食。肝移植術后1～2年，發現凝血酶原時間和國際標準化比值(INR)遠高于正常范圍。結合長期膽汁引流病史，考慮維生素K缺乏。給予肌注維生素K 10 mg/d，連用5 d后復查凝血功能，均恢復正常。此后，間斷補充維生素K，多次復查未再出現凝血功能異常。

討論：維生素K是一種脂溶性維生素，有3種形式[3]。維生素K1存在于食物中，如綠葉蔬菜內，從飲食中獲得；維生素K2是由胃腸道菌群合成的；維生素K3則是人工合成的，以水溶性方式存在。適當水平的維生素K對于凝血功能、骨骼代謝、血管生成以及細胞生長和凋亡必不可少[4]。

成人維生素K缺乏的機制包括：①因肝臟或膽管的原因導致膽汁產生或排泄障礙，影響維生素K吸收；②使用廣譜抗生素對胃腸道內細菌產生影響，進而影響維生素K2的產生；③缺乏口服維生素K的攝入；④過量使用抗凝藥，如華法林。終末期肝病患者因肝功能異常，會出現維生素K缺乏。肝移植術后隨著移植肝功能的恢復，絕大多數患者能實現維生素K的正常代謝。少數膽管狹窄、膽管感染，因治療需要膽管引流管不能長時間關閉，使其成為維生素K缺乏的高危人群。其原因包括：①膽汁長期外引流，影響維生素K吸收；②長期大量使用廣譜抗生素，會抑制維生素K2在腸道內的產生；③肝功能異常或者長期膽汁外引流影響食欲，導致維生素K攝入缺乏。許多凝血因子的合成是受體內維生素K水平影響的。維生素K依賴凝血因子包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，其中凝血因子Ⅶ是半衰期最短的凝血因子，參與外源性凝血途徑；因此,凝血功能障礙以凝血酶原時間顯著延長為主，而補充維生素K后凝血功能得到快速糾正。

在肝移植手術十分成熟的今天，絕大多數患者通過手術改善了身體狀況，擺脫了維生素K缺乏的狀態。而對于極少數肝移植術后長期膽汁外引流的患者，即便是肝功能指標正常，也要注意維生素K缺乏的問題，避免由此產生的出血等并發癥。盡量縮短膽汁引流時間、增加膽汁回輸、合理控制感染減少抗生素的使用、鼓勵患者進食、間斷外源性補充維生素K等是解決此類問題的方法。

參考文獻：

[1] Mehmet A, Musa K, Huseyin P. Late-type vitamin K deficiency bleeding: experice from 120 patients[J]. Childs Nerv Syst, 2012,28(2):247-251.

[2] Phillips JR, Angulo P, Petterson T, et al. Fat-soluble vitamin levels in patients with primary biliary cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol, 2001,96(9):2745-2750．

[3] Lippi C, Franchini M. Vitamin K in neonates: facts and myths[J]. Blood Transfus, 2011,9(1):4-9.

[4] Gross J, Cho WK, Lezhneva L, et al. A plant locus essential for phylloquinone(vitamin K1)biosynthesis originated from a fusion of four eubacterial genes[J]. J Biol Chem, 2006,281(25):17189-17196．

(收稿日期：2015-10-25)

doi：(天津市第一中心醫院暨天津市器官移植重點實驗室，天津300193)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.048

通信作者：蔡金貞(E-mail: caijinzhen@sina.com)