膽管鏡技術在膽石癥中應用

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膽管鏡技術在膽石癥中應用

周敬強

(山東省交通醫院，濟南250031)

1技術要點

膽管鏡是直視下經膽管觀察和處理膽管內病變的內鏡。在早期，膽管鏡技術主要用于術中探查和術后經T管探查取出膽管殘留結石，隨著相關技術的改進和設備的更新，膽管鏡技術的應用范圍不斷擴大，尤其是在膽石癥的診斷和治療中更是不可或缺的。以膽管鏡技術為基礎，液電碎石、激光碎石的應用解決了巨大、嵌頓膽管結石的難題。針對膽管狹窄開展的膽管鏡下氣囊擴張技術、選擇性膽管引流技術、高頻電切開技術進一步提高了膽管殘余結石的取凈率。近年來興起的微創保膽取石術，通過膽管鏡的應用確保了膽囊結石的取凈率。腹腔鏡聯合膽管鏡的應用，最大限度地減少了患者的痛苦，通過腹壁上3～4個小孔即可治愈肝膽管結石病的頑疾。綜上所述，膽管鏡技術也將是肝膽外科醫生必須掌握的技能。

2培訓內容

根據膽管鏡入路的不同，可分為開腹手術膽管鏡技術、與腹腔鏡聯合的膽管鏡技術、經皮經肝膽管鏡技術、術后經T管竇道膽管鏡技術、經皮下盲袢膽管鏡技術。

2.1開腹手術膽管鏡技術屬于術中膽管鏡范疇，即通過開腹手術后的肝外膽管切口，將膽管鏡插入膽管進行檢查取石等。主要用于明確膽管內部情況，尤其是肝內膽管情況和乳頭內側情況，取出常規取石器械難以取出的但管內結石，或要排除膽管結石未取干凈，在手術過程中實施膽管鏡具有重要的價值。

2.2與腹腔鏡聯合的膽管鏡技術同樣屬于術中膽管鏡范疇，可分為手輔助的腹腔鏡聯合膽管鏡技術和完全腹腔鏡下的膽管鏡技術。

2.2.1手輔助的腹腔鏡膽管鏡技術 主要適用于近年來興起的保膽取石術。由臍下切口進腹腔鏡，于膽囊底投影縱軸線：右側肋緣下約4.0 cm處行1.1 cm切口。無創鉗提起膽囊底，腹腔放氣后以手輔助下壓腹壁，將膽囊底提至腹壁外，體外切開膽囊底并吸凈膽汁，經膽管鏡取凈結石病確認膽囊內無結石殘留，鏡下見到膽囊開口，并可見清晰的膽汁溢出。此種方法應用的前提是可將膽囊底順利提出至腹壁外，如無法提出至腹壁外，則可實施完全腹腔鏡下膽管鏡技術。

2.2.2完全腹腔鏡下的膽管鏡技術是將膽管鏡于腹腔鏡直視下通過Trocar進入腹腔，再經過膽囊或者膽管的切口進行檢查或取石。通過該項技術可以實施保膽取石術、膽總管切開探查取石一期縫合術、經膽囊管膽總管探查取石術、膽總管切開探查T管引流術。

在實施手輔助腹腔鏡膽管鏡保膽取石的過程中，如膽囊底難以提出腹腔壁外，即可將氣腹壓增至13～15 mmHg，劍下增加0.5 cm或1.0 cm切口為主操作孔，完全腹腔內操作切開膽囊底并吸凈膽汁，經膽管鏡取出結石。

一般來說，對于膽總管直徑超過7.0 mm的膽總管結石患者即可實施腹腔鏡膽管鏡手術。腹腔鏡下切開膽總管，以膽管鏡經腹腔鏡的Torcar進入膽總管，將結石取凈后，以免打結縫線一期縫合膽總管。

對于膽囊結石合并膽總管結石(膽總管結石直徑<5 mm)，且膽囊管擴張的患者實施腹腔鏡膽囊切除后，經膽囊管將膽管鏡插入膽總管探查并取石，確定結石取凈后，以可吸收夾夾閉膽囊管(與腹腔鏡膽囊切術相同)即可。無需留置T管，與腹腔鏡膽囊切開術相比不增加患者的創傷，且住院時間基本與單純腹腔鏡膽囊切除術相同。

腹腔鏡聯合膽管鏡手術治療肝膽管結石是兩鏡聯合的又一典范。目前，國內大多數醫院仍然沿襲開腹膽總管切開取石、T總管引流、肝葉部分切除的傳統手術方式治療肝膽管結石，傳統開放手術治療疾病的同時，對患者創傷亦大，結石殘留率高。腹腔鏡聯合膽管鏡手術的優點在于可以通過腹壁上3～4個0.5～1.0 cm的小孔，置入Trocar及腹腔鏡手術器械，打開膽總管，將膽管鏡通過Trocar經膽總管切口插入肝內膽管，明確診斷，以膽管網籃取出結石。對于結石較多、術中取石花費時間較長者，不強求一次取凈，可留置T管待二期經竇道取石，簡化一期手術。同時，術中還可以全面觀察肝臟形態，如合并肝葉萎縮，可加行左肝外葉切除或左半肝切除術。待術后4～6周，行二期經竇道膽管鏡取石，尤其是聯合膽管氣囊擴張、高頻電切、選擇性膽管引流、液電碎石、激光碎石等技術，許多過去不能通過膽管鏡取出的困難肝膽管結石的取凈率大大提高，從而避免了不必要的肝葉切除帶來的損傷。

2.3經皮肝膽管鏡技術是指非手術方法先行經皮肝膽管引流，然后再行經皮肝膽管引流瘺道擴張術，待瘺道被擴張至能容納膽管鏡進入膽管時，再行顯微膽管鏡檢查和治療。此種技術為真正的非手術方法。對術后膽管鏡而言，此種膽管鏡技術又稱術前膽管鏡。在膽石癥的治療方面主要適用于不能、不宜手術或患者多次手術不愿意再次手術的肝內外膽管結石，而且僅適用于結石局限于一支或兩支膽管的患者。雖然，該種方法適應證較窄，仍然為不能、不宜、不愿手術的患者提供了微創有效的治療方法。

2.4經T管竇道膽管鏡技術該技術為術后膽管鏡技術，其實現的前提是必須有手術留置的與膽管相通的竇道，目前最常見的是開腹手術或者腹腔鏡手術中放置的T管形成的竇道。該項技術一般在術后4～6周實施。將膽管鏡沿T管竇道循腔進鏡，切忌視野不清時盲目進鏡，否則容易造成竇道穿孔。膽管鏡進入膽管后，觀察膽管的順序為先肝外膽管再肝內膽管。對于肝內膽管，應按一定的順序全面檢查喉在進行取石。常用網籃取石法，即通過膽管鏡的操作孔道將取石網籃插入結石存在的膽管，張開網籃后套取結石并取出。巨大嵌頓結石和膽管狹窄仍然是術后膽管鏡技術實施的兩大難點。針對巨大嵌頓結石，我們開展了液電碎石、激光碎石，尤其是近期開展的雙子星激光碎石更是提高了碎石的效果。針對膽管狹窄，我們采取了氣囊擴張、高頻電切開、選擇性膽管支撐引流等技術，效果顯著。上述技術的開展，大大提高了肝膽管結石的取凈率。

2.5經皮下盲袢膽管鏡技術該項技術適用于肝膽管結石反復發作的患者，一般在第2～3次手術時行膽總管空腸吻合術，預留約10 cm的空腸盲袢，埋置于皮下，以銀夾標記。該技術的優點在于本次手術及后續膽管鏡取石治療后，當結石再次復發，無需再行開腹手術，投下尋找皮下盲袢的標記，局麻下切開皮膚Trocar穿刺找到空腸盲袢后即可進行膽管鏡檢查及取石。進一步膽管鏡檢查及取石的要點，與經T管竇道膽管鏡技術基本相同。

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