支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后大咯血復(fù)發(fā)的原因分析

張萬(wàn)壯，李俊芹，李秀芝，楊德久，張瑞鳳，王志文

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.040

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支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后大咯血復(fù)發(fā)的原因分析

張萬(wàn)壯，李俊芹，李秀芝，楊德久，張瑞鳳，王志文

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.040

大咯血是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急癥，可致患者窒息、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命安全。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)具有微創(chuàng)、安全性高、臨床效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，是目前非外科手術(shù)治療大咯血最有效的方法，即時(shí)療效可達(dá)100%[1,2]；但復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)58%[3]。2010年4月～2015年1月,我們收集了行BAE治療的118例大咯血患者的臨床資料，對(duì)BAE術(shù)后大咯血復(fù)發(fā)的原因進(jìn)行分析。

資料與方法：大咯血患者118例，男65例、女53例，年齡24～83(49.8±13.6)歲,經(jīng)胸部X線片、CT檢查診斷，原發(fā)病為支氣管擴(kuò)張69例、肺結(jié)核21例、肺癌9例、肺感染8例、矽肺2例、不明原因9例。咯血量>300 mL/次或總量>500 mL/24 h。患者均經(jīng)內(nèi)科止血治療無(wú)效而行BAE治療，其中單純GS顆粒栓塞55例、Embosphere微球+GS顆粒或彈簧圈雙重栓塞63例。BAE后隨訪12～18個(gè)月，記錄止血效果、嚴(yán)重并發(fā)癥及咯血復(fù)發(fā)情況，對(duì)咯血復(fù)發(fā)者再行血管造影，確認(rèn)復(fù)發(fā)原因。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果：118例患者共栓塞靶血管182支，總止血率100%。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，咯血復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率16.95%；其中單純GS顆粒栓塞復(fù)發(fā)16例(29.09%)，Embosphere微球+GS顆粒或彈簧圈雙重栓塞復(fù)發(fā)4例(6.35%)，二者復(fù)發(fā)率比較，P<0.05；因支氣管動(dòng)脈再通致復(fù)發(fā)5例，病變側(cè)支循環(huán)建立致復(fù)發(fā)8例，原發(fā)疾病進(jìn)展致復(fù)發(fā)5例，血管漏栓致復(fù)發(fā)2例。無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。20例復(fù)發(fā)患者行二次BAE治療，均成功止血，隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討論：治療大咯血常用的栓塞材料有GS顆粒、PVA顆粒及彈簧圈等。GS顆粒因取材方便，閉塞血管安全廣泛應(yīng)用于止血治療，但GS為中效栓塞劑，可被機(jī)體吸收，使血管再通，導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)。本研究由血管再通致咯血復(fù)發(fā)5例，全部為GS顆粒栓塞。由側(cè)支循環(huán)建立致咯血復(fù)發(fā)8例，其中7例為GS顆粒栓塞，考慮系自制GS顆粒大小不均，不易徹底栓塞末梢血管，較易建立側(cè)支循環(huán)所致，說(shuō)明合理選擇栓塞材料是防止血管再通及側(cè)支循環(huán)建立的關(guān)鍵。PVA顆粒為永久栓塞劑，栓塞后血管不易再通，側(cè)支循環(huán)不易建立，但PVA顆粒較易堵塞導(dǎo)管，特別是微導(dǎo)管。彈簧圈因不能栓塞末梢血管床，側(cè)支循環(huán)易形成，很少單用。Embosphere微球即三丙烯膠原包裹微球，是一種新型栓塞材料，屬于永久性栓塞劑，其特點(diǎn)是球形結(jié)構(gòu)、大小一致，且表面光滑、親水性好、不易聚集，因而不易堵塞導(dǎo)管；具有良好的彈性性質(zhì)，允許被暫時(shí)壓縮到33%，可進(jìn)入更末梢的血管中，達(dá)到永久性栓塞，本研究63例選擇Embosphere微球聯(lián)合GS顆粒或彈簧圈雙重栓塞，手術(shù)均順利完成，復(fù)發(fā)率較單純GS顆粒栓塞明顯降低，說(shuō)明Embosphere微球是治療大咯血較理想的栓塞劑。

除支氣管動(dòng)脈供血外，側(cè)支血管參與供血是常見(jiàn)復(fù)發(fā)原因之一。除了常見(jiàn)的肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、胸廓外動(dòng)脈等側(cè)支血管外，還有膈下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等，咯血亦可由這些血管破裂引起，因此有針對(duì)性地行側(cè)支血管造影有較大價(jià)值，發(fā)現(xiàn)出血或可疑出血的動(dòng)脈應(yīng)立即栓塞。CTA支氣管動(dòng)脈三維重建、胸主動(dòng)脈造影對(duì)于尋找出血靶血管有很大幫助，也是防止漏栓的有效方法。

肺部原發(fā)基礎(chǔ)病變?nèi)缒[瘤、炎癥等的進(jìn)展往往會(huì)出現(xiàn)新的出血灶，導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)，所以對(duì)咯血者除栓塞治療外，應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)病變進(jìn)行積極治療以降低再出血的概率。本研究由原發(fā)基礎(chǔ)病變進(jìn)展致咯血復(fù)發(fā)5例,主要因術(shù)后未積極治療基礎(chǔ)病變所致。

[1] 胡艷東.支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015,10(12):106-107.

[2] 王學(xué)靜，賈廣志，李建明.超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的臨床效果分析[J].臨床肺科雜志，2013,18(8)：1428-1429.

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目(20150525)。

2016-01-26)