Ilizarov外固定技術治療小腿骨折

張鍇

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603)

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Ilizarov外固定技術治療小腿骨折

張鍇

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603)

1　技術要點

Ilizarov外固定技術是前蘇聯專家Ilizarov發明的用于骨折、骨折并發癥及四肢畸形治療的一項技術。該技術利用環形或者組合型外固定支架治療小腿骨折，通過外固定器重建骨折的連續性，達到有效固定，同期可以處理開放性傷口和皮膚軟組織缺損。Ilizarov外固定技術治療小腿骨折具有構型設計靈活、通過微創操作減少切開造成的并發癥、安全性好，使用方便；術后可調節構型和剛度促進骨折愈合，并且不需要二次取出內固定物手術，降低治療費用和不增加患者的痛苦等優勢；操作較簡單，只要掌握的一定的解剖學常識和穿針要點就可以有效操作。我們采用Ilizarov外固定技術治療小腿脛腓骨骨折及骨不連、骨髓炎均取得良好療效，值得向基層醫院推廣。

2　培訓內容

2.1Ilizarov外固定技術概述前蘇聯人Ilizarov發現了骨斷端緩慢牽拉能促進成骨的現象，生物組織在持續、穩定、緩慢牽拉下能刺激細胞分裂、生成組織，修復肢體的各種缺損。為實現骨再生，Ilizarov發明了系列環形外固定器和200多種附件，形成了標準的牽拉組織再生臨床應用技術體系。該技術不但應用于骨科絕大多數創傷、疾病的治療，而且能夠治療傳統骨科技術難以治療的一些重度肢體殘缺和疑難骨科雜癥，如四肢復雜與開放創傷、大段骨缺損、慢性骨髓炎，先天或后天性嚴重關節攣縮和四肢畸形、下肢缺血性疾病，以及挽救瀕臨截肢的下肢殘缺畸形。研究者們將內固定技術、工程技術、數字化技術、顯微外科技術等多種新的技術與其融合、滲透，使骨外固定技術在治療復雜骨折、加壓促進骨折斷端愈合的基礎上，發展到醫生可控制的牽拉性骨再生。

2.2小腿骨折常用構型小腿骨折外固定治療可以選擇的基本構型有單邊單桿構型、單邊雙桿構型、組合式構型及環形構型等。經典的Ilizarov構型由全環、縱行連桿和多平面、多角度的克氏針組合而成。每根細鋼針都經過一定張力的預拉張，以達到特定的剛度。

2.2.1單邊式構型由連接桿、固定針和支撐桿及固定夾組成。結構相對簡單，組件較少，安裝方便，節省手術時間，可以自由選擇一期或二期復位提高穩定性。置針方式靈活，可以根據骨折類型、皮膚軟組織情況隨機組合。由于較少的組件，加之現在有高強度碳纖維連接桿的使用，使得整個支架重量輕，便于活動。適用于脛骨干螺旋形、斜形等簡單骨折，嚴重創傷患者早期救治時也可使用為脛骨骨折提供臨時穩定性。

2.2.2桿式三角構型由管狀連接桿、半環弓、弧形弓、粗直徑螺紋半針、鋼針固定夾和萬向接頭組成。呈立體三角式構型，鋼針在脛骨上可以實現多點、多方向和平面的固定，固定較為穩定。遠端可以選擇半環或全環，位于脛骨干骺端。對脛腓骨干中下段骨折若骨折線累及踝關節可以考慮跨關節固定。

2.2.3桿式半環構型由管狀連接桿、半環弓、全針和半針，鋼針固定夾和萬向接頭組成。呈半環式構型，全針與半針結合的鋼針布局，固定牢穩，靈活通用，適用于多發傷或急診情況下的階段性使用。

2.2.4脛骨環式構型由洞孔環(全環、半環均可)、螺紋連接桿、粗直徑螺紋半針、細直徑全針、鋼針固定夾和萬向接頭等構件組成。呈半環或全環構型，多點多向多平面鋼針布局。可以實現較為精確的骨折復位，且術后仍可以繼續矯正骨折殘余偏差。穿過脛骨的全針經拉張后有著極好的強度，可以滿足患者術后早期肢體活動甚至負重行走的要求。適用于脛骨干復雜骨折或粉碎性骨折的全程治療，肢體延長、骨缺損加壓及骨段滑移、畸形矯正等。

2.3小腿穿針位置根據解剖特點選擇脛骨安全穿針通道。脛骨穿針位置圖中，肢體處于解剖位置，在肢體的正前方為12點方位，外側為9點方位，內側為3點方位，此定位系統中肢體脂肪層厚度不影響穿針角度。

2.3.1第一平面脛骨近端穿針。脛骨近端第一平面在膝關節水平面正下方，這一平面的前方可觸及脛骨的前側嵴，其他體表標志包括附著在腓骨頭的外側副韌帶、髕韌帶以及在下方的脛骨結節。主要的神經血管結構中除了腓總神經位于股二頭肌后緣，以及隱神經走行在髕骨內側邊緣大約10 cm，其他神經血管分布脛骨后面略靠外側。根據這樣的解剖特點，在第一平面穿針，半針可以選擇2、3、9、10方向，全針可以選擇3-9或8-2，在做8-2的全針穿針時，可以經過腓骨小頭打入脛骨，在穿針時可切開小腿后外側皮膚皮下，顯露至腓骨小頭，以免損傷腓總神經。

2.3.2第二平面距膝關節12 cm處，脛骨的皮質骨逐漸增多。在這個水平位上，腓骨在橫切面更多為三角形的，且腓骨直徑為全長最小點。神經血管束在脛骨及腓骨之間也相對居中、在矢狀位上，脛前動靜脈和腓深神經在骨問膜上亦居中心位。

2.3.3第四平面此平面位于上一截面下方約6 cm。較上一平面，脛前血管和腓深神經向內走行，更加靠近脛骨，脛后血管和脛神經和腓動靜脈也更加向深處走行。

2.3.4第六平面這個平位于脛骨中下1/3交界處。在此處沿著脛骨內側面仍然可以觸及脛骨，但是由于漸增的肌肉組織，相對而言脛骨是靠近前部的,腓骨通常無法觸及，在這水平面上，脛前動靜脈及腓深神經位于更靠后的位置，移行于骨間肌膜鄰接處:脛骨前肌和?母長伸肌覆蓋在這些構造處。脛后動靜脈及脛骨神經位于比目魚肌和后深肌肉群之間，沿脛后肌下行。3、11、12點位置可用于穿針，9點位置是脛骨外側脛前血管神經束的臨近位置，因此，在3點位置進針時，骨針只能從內側皮質骨穿入。在這一平面上，從額狀面上看，插入克氏針時需要靠近脛骨前三分之一平面。1、2、3、4、12點位置在這一平面(第六平面)是最好的進針點，這些部位的穿針對臨近關節活動無影響。

2.3.5第8平面臨近踝關節2 cm處，脛腓骨在這個平面上是四角形。在這一平面，5和11點位置是經骨材料插入的禁忌位置，在這些位置上插入經骨材料非常容易損傷脛前、脛后神經血管結構。1、2、3、4、8、9、10點位置在這一平面是最佳選點，這些位點打入骨針不會妨礙肌肉軟組織在踝關節運動范圍內的移動。

2.4小腿穿針注意事項上述的小腿穿針平面和參考通道是結合了小腿的解剖特點、神經血管走行、肌肉分布以及關節活動需求等特點設計，面對不同的患者骨折情況，我們要根據具體情況來選擇穿針平面和穿針方式，在設計穿針時需要考慮以下因素：①重視患者的全身情況。對一個傷情重，全身情況差的患者，選擇一個簡單外支架快速有效的解決骨折的穩定性，符合損傷控制原則。而對一個全身情況好的骨折盡可能達到良好復位是我們追求的目標；②術者所掌握的技術條件和可以利用的外固定器械類型。③穿針點設計靠近脛骨的遠近段，這兩點有利于控制脛骨的長度恢復，糾正旋轉移位，恢復脛骨力線。近端在脛骨結節下，遠端在踝關節上可以作為脛骨干骨折的常規穿針點，這兩個穿針點解剖較為簡單，穿針安全，適合脛骨干各部位骨折。固定針的數目增多也會增加外固定穩定性，對于脛骨干骨折，骨折遠近端各三枚固定針是較為適合的固定針數量。④穿全針注意避讓小腿的神經、血管，結合各個不同平面的參考通道和方向進行穿針。如果需要從肌肉中穿過，要做小切口切開皮膚、皮下，應避免從肌腱中穿過，以免造成患者術后踝關節屈伸活動障礙或屈伸疼痛。在第一平面穿針貫穿腓骨小頭時，小切口切開皮膚皮下，暴露腓骨頭骨面，保護周圍軟組織后再行穿針，避免造成醫源性的腓總神經損傷。⑤半針或螺紋針的直徑為3.5～6.0 mm，一般從脛骨內側向脛骨外側置入半針或螺紋針，針末端需要穿過對側骨皮質2～3圈螺紋，也就是穿透對側皮質2 mm左右，以獲得最佳把持力。⑥術中注意事項：術中嚴格無菌操作，如果有開放傷口或者感染創面，鋼針的進出點要盡量避開創面，并且距離創面邊緣2 cm以上。

2.5術后調整檢查外固定器的位置是否得當，對器械壓迫皮膚或影響肢體和關節活動者，將器械調整至適度位置。遠近端的全針盡可能與脛骨解剖軸垂直，以免在施力時滑動。觀察整體固定穩定性活動關節，若發現存在不穩定要素，可酌情加穿半針。檢查有無鋼針一側壓迫皮膚，若有皮膚壓迫應進行減張，并縫合該側皮膚切口。對手術進行綜合評估，注意觀察下肢的血運。最后處理傷口，包扎針孔。

2.6術后處理①常規骨外固定術后治療與護理：開放性骨折應選用抗生素治療48～72 h。若出現傷口感染要行細菌培養，根據藥敏結果調整抗生素。②功能鍛煉，術后穿針疼痛緩解后，盡早訓練患者行膝關節、踝關節功能鍛煉。若有皮膚軟組織損傷需要處理，在不影響軟組織恢復的情況下也應盡早行關節功能鍛煉。若外固定力學強度好，結構穩定，可允許患者離床并扶助行器進行功能訓練。行膝關節、踝關節活動的原則為幅度大、頻率小，隨著骨折愈合骨痂強度增加，由部分負重向全負重過渡，逐步增加負重力度。③術后定期復查，檢查外固定支架固定針及支架是否穩定無松動，拍攝脛腓骨全長X線片，了解骨折端是否有移位及骨折生長情況。若發生骨折端移位，盡量利用外固定器根據移位情況進行調節，使骨折復位恢復。調整困難時可以考慮斷端復位后重新穿針固定。對骨折愈合不良者及時進行加壓或斷端清理；對骨折愈合良好者酌情拔除遠近骨折段的半針，或調整固定剛度，消除應力遮擋，增加生理應力刺激。④骨折達到臨床愈合標準后，可拆除外固定器。

2.7常見并發癥 ①骨筋膜室綜合征：脛腓骨閉合骨折由于骨折出血、軟組織腫脹等原因導致骨筋膜室內容物增多，會導致骨筋膜室綜合征發生。另外穿針過程中的損傷、術后牽拉、復位時軟組織的擠壓也可能導致骨筋膜室綜合征發生。②腓總神經損傷：術前常規行腓總神經檢查，在脛腓骨上段骨折時，腓骨小頭的骨折分離移位可以對腓總神經造成損傷。術后發生腓總神經損傷的主要原因是穿針過程中對神經解剖定位不清楚所致。在脛骨第一平面穿針時，全針穿針要經過腓骨小頭，建議行小切口顯露腓骨小頭骨面，直視下確認無神經經過，再行自腓骨小頭向內側穿針。③血管損傷：其主要原因為直接的刺傷或血管纏繞造成的撕裂傷。按照脛骨不同平面的參考半針全針通道和方向進行穿針，可有效避免該并發癥。若術中、術后發現不可控制的出血或肢體明顯腫脹，要及時行彩超明確損傷部位，行手術探查修復。④膝關節、踝關節活動受限：其主要原因為固定針經過了肌肉、肌腱和深筋膜，使得患者關節活動度下降或由于活動時疼痛而不愿活動關節。另外外固定器的阻擋也可以導致膝踝關節活動受限。因此術中穿針要選擇軟組織少的部位，盡量不穿過肌腱、肌肉，必須經過肌肉時，需潛行擴大針道，為肌肉滑動留出空間。在安裝外固定器時要充分考慮關節活動需求，設計出預留關節活動空間的安裝方式。⑤針道感染：其主要原因為螺釘松動、局部污染以及針道護理不當所致。其中一部分患者針道出現滲液，其形成原因為固定針與皮膚、軟組織的機械摩擦或壓迫所致。⑥固定針疲勞斷裂：任何金屬骨針在受到長期周期性應力作用后都會發生疲勞斷裂。外固定器所有的力學穩定都是通過固定在脛骨干上的固定針實現，因此外固定器與固定針的連接部位由于應力集中容易發生金屬疲勞斷裂。⑦骨折延遲愈合及不愈合。發生原因首先考慮為外固定器的選擇不當。外固定器的剛度太高，形成應力遮擋，使得骨折端缺乏有效的應力刺激而骨痂形成減少或無法形成骨痂；患者創傷重，皮膚軟組織條件差，導致骨折端血供受到較多破壞，也會導致骨折的延遲愈合及不愈合。

3　推廣方式

舉辦培訓班統一培訓、接受學員到我院參觀及學習、外派專家指導工作開展。

4　推廣應用范圍

二級及三級醫院骨科或創傷骨科醫師、主治醫師經過系統培訓后可以應用這項技術。要求醫師具有一定的骨折處理經驗，熟悉內固定操作技巧，掌握小腿解剖常識和骨折愈合機理，了解小腿軟組織損傷的處理原則。