經皮腎鏡碎石取石術聯合逆行輸尿管軟鏡手術治療女性鹿角形腎結石

安宇，黃建林，廖勇，邱明星，黃翔(四川省人民醫院，成都 610072)

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經皮腎鏡碎石取石術聯合逆行輸尿管軟鏡手術治療女性鹿角形腎結石

安宇，黃建林，廖勇，邱明星，黃翔(四川省人民醫院，成都 610072)

摘要：目的觀察經皮腎鏡碎石取石術(PNL)聯合逆行輸尿管軟鏡手術(RIRS)治療女性鹿角形腎結石的療效。方法 女性鹿角形腎結石患者16例，采用PNL聯合RIRS治療，觀察結石清除率及不良反應。結果術后第3天復查，結石清除率為87.5%；術后1個月復查，結石清除率為93.8%。術后出現患側腰痛4例，繼發出血1例，中高度發熱3例。結論 PNL聯合RIRS治療女性鹿角形腎結石療效較好，且不良反應少。

關鍵詞：經皮腎鏡碎石取石術；逆行輸尿管軟鏡手術；鹿角形結石

鹿角形腎結石是指位于腎盂或其分支進入腎盞的結石，其手術治療難度高、風險大。經皮腎鏡碎石取石術(PNL)是鹿角形腎結石的首選治療方法，但此術式往往存在創傷性并發癥及術后殘石[1]。逆行輸尿管軟鏡手術(RIRS)可經自然通道到達腎盂、腎盞內碎石，但因操作通道狹小，致鈥激光能量受限，清除大負荷結石相對困難。2012年1月～2015年6月，我們采用PNL聯合RIRS治療女性鹿角形腎結石患者16例，取得良好療效?，F報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料鹿角形腎結石患者16例，均為女性；年齡22～67歲，平均36.2歲。納入標準：①女性；②年齡18～<60歲；③位于腎盂或其分支進入腎盞的結石；④均簽署手術同意書。排除標準：①嚴重出血性疾病；②嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術者；③長期服用抗凝藥物或存在凝血功能障礙疾病者；④未控制的泌尿道感染者；⑤腔內手術無法解決的嚴重尿道或輸尿管狹窄；⑥特殊體型患者(嚴重脊柱畸形、俯臥位困難者等)。左腎結石7例，右腎結石9例(其中孤立腎腎結石1例)；部分鹿角形結石10例，完全性鹿角形結石6例；結石直徑2.7～5.5 cm，平均3.7 cm；無腎積水9例，輕度腎積水5例，中度腎積水2例；患腎有開放手術取石史2例；合并高血壓3例，合并糖尿病2例，合并泌尿系感染11例。

1.2手術方法全麻下，患者取人字俯臥位，腹部墊高，常規消毒鋪巾；F8/9.8輸尿管鏡拔除患側4.7F輸尿管雙J管，逆行插留置F5輸尿管外支架管1條，持續滴注生理鹽水造成人工腎積水，安置14F導尿管并固定外支架管；術者1經中盞或下盞入路球囊擴張法建立24F經皮腎通道(導管充盈前、后直徑分別為8、24 Fr，爆破壓為3 039 kPa)[2]，采用經皮腎鏡氣壓彈道聯合擊碎結石，取石鉗取出較大結石，超聲吸附清除較小結石殘渣；清除直視下能探及的所有結石后，術中超聲探查定位殘余結石；術者2拔除輸尿管外支架管，F8/9.8輸尿管鏡探查并上行至患側腎盂輸尿管連接處，留置斑馬導絲，安置14F氣囊尿管減壓，順斑馬導絲置入F12輸尿管軟鏡35 cm外鞘并拔出內芯；經外鞘沿導絲直視下置入逆行組合式輸尿管軟鏡(外徑F8，工作長度70 cm，最大偏轉角度250°)上行進入患腎集合系統內，檢查腎盂及各盞，尋及結石后，退出導絲[3]，經操作通道置入200 μm鈥激光傳導光纖沖方式粉碎結石(功率1.0～1.8 J，頻率10～15 Hz)，較大者用套石網籃套出到腎盂，后利用經皮腎通道碎石；清石后再次彩超檢查確認無>4 mm的結石，退出軟鏡，經皮腎通道順行置入5F雙J管，退出腎鏡，安置14F腎造瘺管并退出擴展鞘。留置18F三腔氣囊尿管。術后給予廣譜抗生素預防感染3 d。術后第2天拔出尿管，術后4周腹部X線復查，于膀胱鏡拔除輸尿管支架管；如存在結石殘余輔助ESWL或再次軟鏡手術；術后3個月內拔除輸尿管支架管。

1.3觀察方法記錄手術時間、術中出血量[2]、術中輸血率，觀察結石清除率(結石完全排出或殘石直徑<4 mm)及術后并發癥(如腰痛、出血、發熱、腎動脈介入栓塞、尿源性膿毒血癥、集合系統撕裂損傷及臟器損傷等)。采用全自動血細胞分析儀檢測術前、術后6 h血紅蛋白(HGB)，全自動C反應蛋白測定儀檢測C反應蛋白(CRP)，膠體金法檢測降鈣素原(PCT)。

2結果

16例患者均順利完成手術，手術時間(120.5±27.6)min。術中出血量(104±25)mL，術中無輸血。術后第3天復查，取凈結石14例，因下盞結石無法探及致結石殘留2例，結石清除率為87.5%(14/16)；術后1個月復查，輔助體外碎石1例結石排出，1例結石殘留主要位于下盞且直徑<2 cm未排出，結石清除率為93.8%(15/16)。術后并發患側腰痛4例，對癥治療后緩解；繼發出血1例，輸血400 mL；中高度發熱3例(體溫>38.1 ℃)。術前HGB、CRP、PCT水平分別為(117.4±21.2)g/L、(2.94±0.38)mg/L、(0.021±0.005)ng/mL，術后6 h分別為(102.3±10.8)g/L、(11.34±6.71)mg/L、(0.079±0.412)ng/mL，手術前后比較，P均>0.05。

3討論

鹿角形腎結石是指位于腎盂或其分支進入腎盞的結石。女性患者尿路逆行感染幾率高于男性，感染性鹿角形結石發病率高于男性。鹿角形結石形成后又可引起上尿路梗阻和反復感染，導致腎功能損害。目前，PNL和RIRS是治療鹿角形腎結石的主要方法。球囊擴張PNL建立24F寬敞工作通道，氣壓彈道聯合超聲吸附能夠有效碎石取石[4,5]。然而對于鹿角形腎結石，單個通道常常難以取凈結石，多通道取石又不可避免增加腎實質損傷[6]及并發癥的發生率[6,7]。RIRS治療<20 mm鹿角形腎結石的微創性已得到廣泛認可[8～10]，但RIRS操作通道纖細，200 μm鈥激光能量受限，大負荷結石短時間內清除相對困難[11,12]。

PNL聯合RIRS治療鹿角形腎結石，既充分發揮兩種技術優勢又使得兩者相互補充：①對于腎積水不多的鑄型結石，PNL聯合RIRS完全可以避免多通道PNL帶來的穿刺損傷和嚴重出血;②已有經皮腎通道引流的情況下，RIRS操作持續增壓沖洗也不會引起腎盂腎盞黏膜滲血和逆行感染(尤其是尿源性膿毒血癥)等并發癥風險增加；③RIRS可以探查與經皮腎通道平行或位于腎鏡視野范圍外的無法處理的腎盞結石，并將之粉碎或由套石網籃拖至腎盂后，經由經皮腎通道取出；④RIRS碎石后懸浮的碎石粉末可由經皮腎通道沖洗或超聲吸附清除，并減少術后碎石排除形成石街的風險；⑤對于輸尿管和下盞夾角角度<30°的鑄型結石，可優先選擇經11肋間于腋后線建立經皮腎通道穿刺中盞，依次處理中盞、腎盂、下盞結石，繼而以RIRS處理上盞結石；也可以選擇經12肋下于腋后線建立經皮腎通道穿刺下盞，依次處理下盞、腎盂、上盞結石，繼而以RIRS處理中盞結石；⑥對于合并重度積水的腎結石，RIRS并無明顯優勢，如空間過大、視野欠清，石塊漂浮移位難以碎石，軟鏡鏡體長度或彎曲程度有限不能到達殘石區域等都是其缺陷。但是此時PNL可以在避免過多出血的情況下，取盡腎盂及各腎盞結石。

治療鹿角形腎結石的手術中，筆者對于女性患者創新性地采取人字俯臥位，即患者俯臥位時雙側下肢盡量分開。女性尿道短，輸尿管軟鏡進鏡容易，不過視野和操作均與在傳統的截石位情況下相反。與經典的截石斜仰臥位比較，人字俯臥位具有以下優勢：①俯臥位腹部墊高，患腎位置相對固定，利于穿刺建立通道；輸尿管迂曲減少，輸尿管軟鏡進鏡和操作更加容易；②俯臥位下于腋后線11肋間穿刺中盞，12肋下穿刺下盞，均靠近背側中后組腎盞，不易損傷結腸；③PNL術者位于患者背側，腎鏡與身體平面夾角0°～45°，方便手術操作；④由于樣本量有限，本方法是否適合治療孤立腎或合并腎功能不全的患者仍待進一步研究；⑤男性患者尿道長，膜部尿道相對固定，俯臥位時操作相對困難，尚未成熟開展。

本研究顯示，與術前比較，術后反映失血的指標HGB并無顯著下降，反映全身炎癥反應的指標CRP、PCT并無顯著升高；術后第3天復查結石清除率為87.5%，術后1個月復查結石清除率為93.8%，均無再手術患者，且無嚴重并發癥發生。提示PNL聯合RIRS治療女性鹿角形腎結石療效較好，且較為安全。

參考文獻：

[1] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2014:166-176.

[2] 廖勇,黃建林,安宇,等.超聲引導下球囊擴張與兩步式擴張建立皮腎通道的應用比較[J].實用醫院臨床雜志,2012,9(6):142-144.

[3] 黃建林,廖勇,黃翔,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療重復輸尿管畸形合并上尿路結石5例報告[J].現代泌尿外科,2014,19(12):788-791.

[4] Pathak AS, Bellman GC. One-step percutaneous nephrolithotomy sheath versus standard two-step technique[J]. Urology, 2005,66(5):953-957.

[5] Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Schuster T, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using balloon dilation in a largecontemporary series[J]. J Endourol, 2010,24(2):207-211.

[6] Vorrakitpokatorn P, Permtongchuchai K, Raksamani EO, et al. Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy[J]. J Med Assoc Thai, 2006,89(6):826-833.

[7] Ramón de Fata F, Pérez D, Resel-Folkersma L, et al. Analysis of the factors affecting blood loss in percutaneous nephrolithotomy: a registry of the Spanish Association of Urology in the supine position[J]. Actas Urol Esp, 2013,37(9):527-532.

[8] Hyams ES, Munver R, Bird VQ, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3cm: a multi-institutional experience[J]. J Endourol, 2010,24(10):1583-1588.

[9] Knudsen B, Miyaoka R, Shah K, et al. Durability of the next generation flexible fiberoptic ureteroscopes: a randomized prospectire multi-institutional clinical trial[J]. Urology, 2010,75(3):534-538.

[10] Bader MJ, Gratake C, Walther S, et al. The PolyScope: a modular design semidisposabale flexible ureterorenscope system[J]. J Endourol, 2010,24(7):1061-1066.

[11] Bhaskar KS, Omar A, Aneesh S, et al. Flexible ureterorenoscopy: tips and tricks[J]. Urol Ann, 2013,5(1):1-6.

[12] Cecen K, Karadag MA, Demir A, et al. Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of upper/middle calyx kidney stones of 10-20 mm: a retrospective analysis of 174 patients[J]. Springerplus, 2014,3:557.

(收稿日期:2015-08-10)

中圖分類號：R692.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)03-0068-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.027

基金項目：四川省衛生廳科研課題(130212)。