大面積腦梗死48例診治體會

李連波

(棗莊礦業集團棗莊醫院，山東棗莊277100)

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大面積腦梗死48例診治體會

李連波

(棗莊礦業集團棗莊醫院，山東棗莊277100)

摘要：目的探討大面積腦梗死的臨床特點及診治方法。方法選擇大面積腦梗死患者48例，其中前循環梗死20例(梗死灶位于基底節區及額顳葉13例、顳頂枕葉7例)，后循環梗死28例(梗死灶位于小腦半球23例、小腦蚓部及腦干5例)。患者給予保持呼吸道通暢、吸氧、甘露醇靜滴降低顱內壓、脫水、利尿等治療，觀察治療前后美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)變化及其臨床治療效果。結果治療前患者NIHSS為(28±4)分，1年后隨訪NIHSS為(10±5)分，治療前后NIHSS比較差異有統計學意義(P<0.05)。48例治療1年，基本痊愈7例，顯著進步18例，進步15例，無變化8例，臨床總有效率為83.33%。結論顱內高壓、意識障礙、偏癱、言語不清等是大面積腦梗死的典型臨床癥狀，早期診斷并及時進行脫水治療是降低致殘率爭取良好療效的關鍵。

關鍵詞：大面積腦梗死；脫水治療；治療結果

大面積腦梗死多由腦動脈主干阻塞所引起，且引發的腦組織損害范圍較大[1]。該病多發生于中老年人，且病情發展迅速，可因急速腦水腫而出現顱內高壓、意識障礙、偏癱、言語不清等臨床癥狀，經治療急性期過后仍有大量患者遺留感覺及運動障礙，預后較差，病死率和致殘率較高，嚴重危及患者生命。現就本院近期收治大面積腦梗死48例患者的臨床特點、治療方法和預后情況分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本院神經內科2013年12月~2014年12月收治的大面積腦梗死患者48例，男27例、女21例，年齡50~79(64.4 ± 9.7)歲；有高血壓病史者37例，冠心病史者21例，糖尿病史者19例，同時存在高血壓、冠心病、糖尿病病史17例，無以上基礎病病史者6例。臨床表現為活動中突然發病33例，安靜狀態下突然發病15例。發病48 h內出現意識障礙38例，伴隨中樞性面癱、肢體癱瘓者39例，嘔吐者41例，腦膜刺激征陽性25例，抽搐18例，眼球同向凝視29例。患者均行頭顱CT檢查確診。發病6 h內CT表現異常10例；24 h后復查CT患者均出現大面積腦梗死灶，其中前循環梗死20例(梗死灶位于基底節區及額顳葉13例、顳頂枕葉7例)，后循環梗死28例(梗死灶位于小腦半球23例、小腦蚓部及腦干5例)。

1.2 治療方法患者入院后給予基礎治療，如保持呼吸道通暢，吸氧。對前循環大面積腦梗死入院6 h內應用甘露醇靜滴降低顱內壓，125 mL/次，每隔6 h靜滴1次，持續應用10 d。對后循環大面積腦梗死采用入院6 h內應用甘露醇靜滴降低顱內壓，250 mL/次，每隔12 h靜滴1次；同時聯合甘油果糖250 mL每隔12 h靜滴1次，與甘露醇交替應用，持續應用10 d。對出現意識障礙的患者加用利尿劑、白蛋白，增強脫水效果；同時給予抗血小板聚集藥物、抗凝劑(其中5例非房顫患者應用)、鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、腦細胞營養劑和改善腦循環的藥物[2]。其中5例前循環梗死灶并發出血患者停用抗血小板聚集藥物，繼續以甘露醇、速尿、白蛋白交替靜注。在治療過程中，密切觀察患者血壓、血糖、心電圖、血氣分析、電解質和肝腎功能的變化，加強腸內營養和靜脈營養，采取積極措施預防褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發癥的發生。患者住院時間14～21 d，出院后至1年隨訪期間繼續服用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物，同時積極控制高血壓、高血糖等危險因素。

1.3療效評價標準采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)于治療前及治療后1年各進行1次評分。①基本痊愈：NIHSS減少90%～100%，病殘程度0級；②顯著進步：NIHSS減少46%～89%，病殘程度1～3級；③進步：NIHSS減少18%～45%；④無變化：NIHSS減少或增加在18%以內。基本痊愈、顯著進步、進步均為臨床治療有效。

2結果

患者治療前NIHSS為(28±4)分，1年后隨訪觀察NIHSS為(10±5)分，治療前后NIHSS比較差異有統計學意義(P<0.05)。48例治療1年，基本痊愈7例，顯著進步18例，進步15例，無變化8例，臨床治療有效率為83.33%。

3討論

3.1大面積腦梗死的臨床特點大面積腦梗死起病突然，大部分患者在活動過程中發病。臨床表現主要為：①對側偏癱和偏身感覺障礙；②意識障礙多呈突發或進行性發展；③腦水腫、顱內高壓。腦水腫嚴重時可形成腦疝，牽拉硬腦膜和血管，局部組織缺血缺氧，引起頭痛。本研究顯示，大面積腦梗死多在發病48 h內即出現意識障礙或嘔吐癥狀，嚴重患者出現癲癇發作。大面積腦梗死早期與腦出血鑒別診斷較難，部分患者起病時無意識改變的癥狀，且無明顯肌力改變，容易被誤診為小灶性或腔隙性腦梗死。因此，在臨床診斷過程中需密切觀察臨床癥狀并結合CT及MRI確診。

3.2大面積腦梗死的診斷大面積腦梗死多由大腦中動脈主干、基底動脈或者皮層支完全閉塞及其他原因所致[3]。國外常用的診斷標準是：①CT顯示梗死面積至少大于大腦中動脈供應區的2/3和(或)部分基底節區，有或無同側大腦前動脈或大腦后動脈供應區梗塞[4]；②CT顯示梗死面積大于大腦中動脈供應區的50%和磁共振彌散加權成像提示梗死體積>145 cm3[5]。國內常用診斷標準是：①按Adamas分類法，梗死灶最大徑>3 cm并累及腦解剖部位的2支血管主干供應區者[6]； ②大腦半球梗死超過1個腦葉，梗死灶最大徑在5 cm以上者[7]；③梗死灶最大徑>4 cm并且梗死波及2個腦葉以上者，或者梗死面積大于同側大腦半球的1/3者[8]。總之，大面積腦梗死的診斷標準應同時滿足以下條件：CT或MRI檢查排除腦出血以及其他非卒中顱內疾病，且患者急性起病，有大面積腦梗死相關癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、瞳孔等異常改變者。

3.3大面積腦梗死的治療 ①一般治療：監測血壓、心率、心電圖、動脈血氧飽和度，給予吸氧、亞低溫腦保護、胃腸黏膜保護、鼻飼、營養支持，維持水電解質代謝與酸堿平衡，調控血糖、血壓。翻身拍背，進行肢體被動活動，預防并發癥。②藥物治療：前循環梗死6 h內早期足量應用脫水劑，甘露醇125 mL/次，每隔6 h靜滴1次。口服抗血小板聚集藥物阿司匹林100 mg/次，1次/d；穩定斑塊的藥物阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；靜滴自由基清除劑依達拉奉30 mg/次, 2次/d；保護修復腦細胞的藥物神經節苷脂80 mg/次，1次/d。后循環組采取甘露醇、甘油果糖12 h交替應用，聯合呋塞米及白蛋白，但脫水力度較前循環梗死小。③抗凝治療：本文對5例非房顫患者皮下注射低分子肝素鈣5 000 U/次，2次/d；但對并發出血患者不行抗凝治療。④并發癥處理：并發肺部感染者給予抗生素治療，消化道出血給予奧美拉唑及凝血酶治療，有癲癇癥狀者給予抗癲癇治療等。⑤控制及治療危險因素：北京天壇醫院神經內科對中國人群腦卒中發作的高危因素的研究報道表明，高血壓病仍然是腦卒中發作最主要的危險因素，其他危險因素有糖尿病、冠心病、血脂異常、肥胖、代謝綜合征等。本研究中大面積腦梗死患者危險因素與國內文獻報道的腦卒中危險因素基本相同，患者常伴隨多個危險因素，多在腦水腫高峰期1周內發生死亡。因此，積極控制各類腦卒中的危險因素對預防大面積腦梗死的發生有重要意義。

參考文獻：

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[2] Zhou X, Hayashi T, Hara T. Automatic segmentation and recognition of anatomical lung structures from high-resolution chest CT images[J].Computer Med Imag Graphic, 2011,10(05):299-313.

[3] 許傳利，穆曉云.大腦中動脈狹窄與腦梗死類型的關系[J].山東醫藥，2014,54(24):50-51.

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[7] 黃如訓,郭玉璞.2000年廣州全國腦血管病專題研討會腦卒中的分型分期治療(建議草案)[J].中國神經精神疾病雜志,2001,27(1):73-75．

[8] 俞世勛,高敬尤,郭民霞.實用腦血管疾[M].西安:陜西科學技術出版社,1997:338-340.

(收稿日期：2015-09-17)

中圖分類號：R743.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)05-0086-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.036