非返性喉返神經的術前診斷及術中損傷的預防

鄒 賢，朱國華，孫志強，王國瑞

江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院普外科，無錫市甲狀腺病研究所，江蘇 無錫 214063

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非返性喉返神經的術前診斷及術中損傷的預防

鄒 賢，朱國華，孫志強，王國瑞

江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院普外科，無錫市甲狀腺病研究所，江蘇 無錫 214063

［摘要］背景與目的：非返性喉返神經是喉返神經罕見的解剖變異，容易導致甲狀腺術中喉返神經的損傷。該研究總結非返性喉返神經的術前診斷和術中損傷預防的經驗。方法：回顧性分析11例存在非返性喉返神經患者的臨床資料，結合文獻，探討非返性喉返神經的術前診斷方法和術中注意事項。結果：術中證實11例均為1型非返性喉返神經，其中7例術前CT提示存在氣管食管后鎖骨下動脈，1例術中切斷后行端端吻合。結論：非返性喉返神經是罕見的解剖變異，術前CT檢查可提前判斷非返性喉返神經的存在，術中采用精細化被膜操作技術，可減少神經損傷的發生。

［關鍵詞］甲狀腺切除術；喉返神經；非返性喉返神經

Preoperative prediction and intraoperative injury prevention of nonrecurrent laryngeal nerve

ZOU Xian, ZHU Guohua, SUN Zhiqiang, WANG Guorui
（Department of General Surgery, Jiangyuan Hospital A ffi liated to Jiangsu Institution of Nuclear Medicine, Wuxi Institution of Thyroid Disease, Wuxi 214063, Jiangsu province, China）

Correspondence to:ZOU Xian E-mail:zouxian197825@163.com

［Abstract］Background and purpose:A non-recurrent course is a rare anatomic variation of the recurrent laryngeal nerve, which is highly predisposed to injury in thyroidectomy.The study was to summarize preoperative judgment and injury prevention of non-recurrent laryngeal nerve（NRLN）during thyroidectomy.Methods:Preoperative diagnosis and precautions during thyroidectomy were investigated, clinical data from eleven cases of NRLN were analyzed and related literature was reviewed as well.Results:All eleven cases were NRLN of type 1.Among those, the right subclavian artery was found posteriorly to the trachea and esophagus shown by preoperative CT in seven cases.One case who had NRLN injury underwent nerve anastomosis.Conclusion:NRLN is a rare anatomical variation.Preoperative neck CT scan identifies presence of a NRLN, which may reduce the incidence of nerve injures by using intraoperative capsular dissection.

［Key words］Thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve; Non-recurrent laryngeal nerve

喉返神經損傷是甲狀腺手術的重要并發癥之一，會導致患者術后聲音嘶啞，甚至可引起窒息危及生命。非返性喉返神經（non-recurrent laryngeal nerve，NRLN）為臨床上罕見的解剖變異，缺乏對于NRLN的了解，術中容易導致其損傷。本研究回顧性分析了江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院11例NRLN患者的資料，結合文獻探討NRLN術前的診斷及術中的保護技巧。

1 資料和方法

1.1 一般資料

江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院2013年1月—2013年12月共行甲狀腺手術1 602例，術中常規行手術側的喉返神經探查，探測左側喉返神經1 085根，探測右側喉返神經1 123根，其中11例患者為NRLN，均為右側，NRLN發生率占總手術病例的0.68%。11例患者均為初治患者，既往無頸部及胸部手術史（表1）。

表 1　11例非返性喉返神經患者的臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of eleven patients with NRLN

7例NRLN患者術前曾行頸部CT檢查（平掃＋增強），CT檢查為下頜骨平面至氣管隆突平面，掃描層厚3 mm。CT均提示右側頭臂干缺如，右鎖骨下動脈由主動脈弓的背側分出，經食管和氣管的后方向右側腋下區域延伸（圖1）。多層面重建（multiplanar reconstruction，MPR）和三維CT血管造影（three-dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA）進一步證實這種解剖變異的存在（圖2）。

圖 1　NRLN的CT平面成像特征Fig.1 The CT planar imaging features of NRLN

圖 2　NRLN的MPR和3D-CTA特點Fig.2 The MPR and 3D-CTA features of NRLN

1.2 術中喉下神經的探查方法

首先游離甲狀腺外側，切斷、結扎甲狀腺中靜脈后，切斷、結扎甲狀腺上極血管，完全暴露甲狀腺后包膜。開始以Simon三角（甲狀腺下動脈、喉返神經及頸內動脈組成的三角）定位原則探查喉下神經，如能探及銀白色條索狀結構沿氣管食管溝上行，至咽下縮肌下緣入喉點入喉，則該條索狀結構為喉返神經；如在氣管食管溝內未探及喉返神經，自入喉點向頸動脈鞘方向探查，發現有銀白色條索狀結構，其近端為迷走神經，則該索條狀結構為NRLN。

2 結 果

本研究中的11例患者術中均證實為NRLN，喉返神經均起源于甲狀腺上極高度的迷走神經，下行沿環甲肌的下緣入喉（圖3）。上述11例中，10例術后未出現聲音嘶啞和呼吸困難；1例因術者用直角血管鉗處理甲狀腺上極時離入喉點過近，導致NRLN連同甲狀腺上極血管和結締組織一起被切斷，術中發現后即予以NRLN端端吻合，術后出現聲音嘶啞，喉鏡檢查提示右側聲帶麻痹，靜脈滴注甲基潑尼松龍3 d，出院后口服甲鈷胺營養神經治療，半年后患者聲音嘶啞癥狀明顯改善。采用喉鏡復查提示，右側聲帶麻痹，左側聲帶代償，聲門閉合良好。

3 討 論

正常的喉返神經為胸段迷走神經的分支，左側勾繞主動脈弓，右側勾繞鎖骨下動脈，均沿氣管食管溝上行，至咽下縮肌下緣、環甲關節入喉。NRLN是其罕見的變異類型，它由頸段迷走神經發出分支直接入喉。相關報道統計右側NRLN發生率為0.32%～0.79%，左側NRLN發生率小于0.07%［1-4］。出現NRLN的原因與胚胎期第6對弓動脈的發育有密切關系。正常的胚胎發育過程中，當心臟下降時，雙側喉返神經繞第6對鰓弓動脈下方上行，最后入喉。隨著右側第5、6對鰓弓動脈消失，左側第6對鰓弓動脈殘留為動脈韌帶，最后只剩下第4對鰓弓動脈，分別演變為右側鎖骨下動脈的開始部分和主動脈弓的一部分。因此雙側喉返神經分別繞右鎖骨下動脈和動脈韌帶左側的主動脈弓上行，最終入喉。如果胚胎發育過程中，第4對鰓弓動脈消失，右側鎖骨下動脈則由右側背側主動脈演變，從左側的主動脈弓發出，經過食管后右行通向腋窩。這種解剖變異導致右側的喉返神經無法勾繞正常位置的右鎖骨下動脈，而由頸部的迷走神經直接橫行入喉，形成了右側NRLN［5］。而形成左側NRLN，則需滿足以下條件：① 右位主動脈弓，并同時存在內臟逆位；② 左側鎖骨下動脈沿食管后途徑走行；③ 動脈韌帶位于右側。如果動脈韌帶位于左側，則左側喉返神經仍然會勾繞，形成返性喉返神經［6-8］。另有一些學者所報道的同時存在返支和非返支的喉返神經，以及沒有血管的變異，而存在的右側NRLN，目前尚無法從胚胎學的角度去解釋［6-11］。

對于NRLN的分型目前無統一的標準。國內李新營等［6］將其分為4型：Ⅰ型，完全性右側NRLN；Ⅱ型，完全性左側NRLN；Ⅲ型，同時具有返支和非返支的右側NRLN；Ⅳ型，同時具有返支和非返支的左側NRLN。國外學者根據NRLN從迷走神經分出的高度以及行走的路徑，將喉NRLN分3型：NRLN 1型為NRLN在喉與氣管連接處的迷走神經分出，與甲狀腺下動脈伴行直接入喉；NRLN 2A型為NRLN在相當于甲狀腺峽部平面自迷走神經分出，行走于甲狀腺下動脈的上方，上行入喉；NRLN 2B型為NRLN在相當于甲狀腺峽部平面自迷走神經分出，先向下行走，繞過甲狀腺下動脈后上行入喉［13］（圖4）。我們認為后者的分型方法更具有臨床價值。本研究也采用這種分型方法，所有患者均為NRLN 1型。

圖 4　NRLN 分型Fig.4 Types of NRLN

NRLN本身無特異性的臨床癥狀。但考慮到這種解剖變異的成因中有血管畸形或內臟逆位存在，可以通過CT、MRI以及B超等影像特征來提前預知。國內外許多學者對于NRLN的術前CT診斷做了大量的研究，歸納出符合右側NRLN 的CT特征：① 右側頭臂干缺失；② 右側鎖骨下動脈起源于主動脈弓的背側，經食管、氣管后方向右腋下行走，形成鉤狀形態；③ 右鎖骨下直接自主動脈弓發出，于右頸總動脈后方行走［14-16］。本研究中有5例患者術前CT與上述CT特征吻合，術中證實為右側NRLN。而對于術前CT提示有主動脈弓反位和內臟逆位，以及可疑食管氣管后左鎖骨下動脈的患者，術中需考慮左側NRLN的可能性。另有一些學者術前行MRI或超聲波的檢查，根據影像所提示頭臂干的缺如和食管后的鎖骨下動脈，也能明確NRLN的存在［17-18］。

術前仔細分析CT等影像學檢查結果，提前判斷是否有NRLN存在的可能性，但對于所提示的正常影像，也要警惕有NRLN的可能，既往已有多篇關于存在NRLN但無解剖變異的報道［2，11-12］。對于行甲狀腺腺葉切除、甲狀腺腺葉近全切除，以及腫塊位于后包膜的甲狀腺部分切除，術中需常規暴露喉下神經以降低喉下神經誤傷的發生率。術中需注意如下幾點：① 當在正常位置未探及喉返神經時，需警惕NRLN的可能性；在未明確喉返神經前，盲目地切斷甲狀腺與頸動脈鞘之間橫行的條索狀結構，易導致2型NRLN的損傷。② 甲狀腺上極距離入喉點位置近，所以在處理甲狀腺上極時，需緊貼甲狀腺對血管分支仔細辨別與結扎，有利于避免1型NRLN的損傷。③ 術前CT診斷結果提示有NRLN的存在，術中也應首先探及NRLN，術者在切除甲狀腺前，仍需仔細解剖喉返神經的常規路徑，以明確是否同時存在喉返神經返支；若探查到食管氣管溝內的喉返神經十分纖細，也需考慮到喉返神經非返支同時存在的可能性。④ 精細化被膜操作技術除了能有效保護甲狀旁腺之外，還能降低術中喉返神經損傷的發生率［19-20］。⑤ 對于二次手術黏連嚴重者，且術前CT診斷結果提示有右側頭臂干的缺如、存在右側食管后的鎖骨下動脈，可首先打開頸動脈鞘，顯露迷走神經來探查NRLN的位置。⑥ 術中神經監測如果在甲狀腺下極水平未探及迷走神經肌電信號，而在甲狀腺上極水平探及迷走神經信號，則需考慮存在NRLN。術中應加以保護NRLN，可降低其損傷的發生率［14,21］。

由于NRLN的存在，增加了術中喉返神經損傷的風險。術者必須熟悉喉返神經正常的路徑和解剖變異，術前仔細分析相關影像學檢查結果，提前判斷NRLN的存在，術中精細化操作，降低神經損傷發生的概率。

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收稿日期：（2015-03-07 修回日期：2015-09-11）

通信作者：鄒賢 E-mail:zouxian197825@163.com

中圖分類號：R736.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）01-0107-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.017