“試管嬰兒”喜與憂

閔保華：陜西渭南人，現居西安，就職于當地一家三甲級醫院。1997年起開始發表科普文章，作品以家庭育兒、婦女保健、生殖指導、膳食養生居多。主要發表在《家庭醫生》《大眾健康》《親子》《孕味》《媽媽寶寶》《家庭醫藥》雜志以及《健康報》《健康時報》《大眾衛生報》《家庭醫生報》《衛生與健康報》等，常被多家媒體轉載刊用。在本刊曾多次發表過作品。

試管嬰兒技術（ART）是目前不孕不育治療最有效的方式。對于女方來說，輸卵管完全阻塞、卵巢功能已經喪失或者經過幾次人工受精都不成功，或者難治的多囊卵巢綜合征、嚴重的子宮內膜異位癥導致的不孕，適用試管嬰兒助孕。對于男方來說，嚴重的少精、弱精，也可以用試管嬰兒助孕。我們現在所說的試管嬰兒，更確切的講法應該是體外受精。對于女方來說，需要通過一個小手術取出卵泡，然后與男方取出的精子，在體外通過試管進行結合。等受精成功后，受精卵還是要重新放回女方子宮中，其孕育和分娩都是在母親子宮中完成，與普通懷孕一樣。因此，試管嬰兒并非指在試管中發育、長大的嬰兒，而是借助試管助孕技術，由體外受精而來的嬰兒。

1全球試管嬰兒誕生至今35年，中國大陸首例試管嬰兒誕生至今已整整25年了。

230多年來，ART技術發展迅速。從1978年的世界第一例試管嬰兒Louis Brown降臨人世，1992年的胞漿內單精子注射（ICSI），20世紀90年代的著床前遺傳學診斷（PGD），胚胎共培養技術，胚胎輔助孵化技術，睪丸精子吸取技術（TESA），未成熟卵母細胞體外培養技術（IVM）以及卵細胞核移植術……真可謂日新月異，層出不窮。

3 30多年來，不孕不育門診為什么火，除了如今不孕不育發生率急劇增加外，試管嬰兒技術的普及和推廣也是另一大推手。使得英國劍橋大學教授羅伯特.愛德華茲教授于2010年喜獲諾貝爾生理或醫學獎。

435年來，全球500萬名試管嬰兒的陸續降生，據國內統計，預計2013年已經為超過10萬個家庭帶來了歡聲笑語。毋庸置疑，試管嬰兒技術的發明為千百萬不孕不育的夫婦和家庭帶來了福音。

5據國內統計，目前具有資質的試管嬰兒中心約300余家，體外受精-胚胎移植臨床妊娠率平均在30%～50%。

6“促排方案”步步革新。20世紀80年代----促排卵：實現人為控制排卵；20世紀80年代中期----超排卵：防止過早排卵；2000年----輕微刺激促排卵：杜絕促排卵弊端；2007年----用來曲唑替代“多仔丸”：更好地掌控排卵時機；2011年----促排卵改卵泡期為黃體期：讓超排卵后腹水成為歷史。

7冷凍保存。配子（精子、卵子），合子冷凍保存，構建起人類的生殖銀行。

8選擇自然妊娠生出一個不攜帶地貧基因且HLA相配的孩子，概率是1/1 6。目前英國輔助生育中心已經可以利用PGD技術檢測到許多單基因缺陷及染色體病變問題，在病情需要的情況下可檢測胎兒性別。為有嚴重遺傳病史的夫婦選擇一個健康胚胎，幫助擁有嚴重病癥孩子的家庭再生育一個與之基因可以配型的孩子。

母體之憂：

1大量使用促排卵藥，一般獲得10個左右卵子。由于促排卵是一個非生理過程，因此必然帶來相應的不良反應。

2藥物副作用。卵巢過度刺激綜合征、卵巢扭轉、扭轉后的卵巢因缺少血運而壞死，必須經過手術將卵巢切除。這樣的發生率在促排卵患者中可達0.13%。取卵手術本身的并發癥。

3增加性激素依賴腫瘤的發生風險。例如：子宮肌瘤、乳腺癌。其浸潤癌癥的發生風險尚存爭議。

4普通人群中，雙胞胎發生率是1%，而在試管嬰兒當中雙胞胎發生率達到10%～15%。多胞胎現象令人憂慮，懷有多胞胎的婦女懷孕的安全性降低，多胞胎數目愈多愈可能發生不測。多胞胎妊娠屬高危妊娠，孕婦都有并發癥。

胚胎操作之憂：

1ART中要對配子與胚胎進行一系列的體外操作（包括冷凍保存），要十分注意這些操作對配子與胚胎的影響，包括對配子和胚胎的染色體和DNA、線粒體，尤其是對表觀遺傳的影響。

2ICSI的潛在遺傳風險：ICSI繞過了正常生殖活動中對精子的自然選擇過程，ICSI的適用對象又常是中老年或精子數量與功能異常的男性不育患者，若精子選擇失當，則有可能將遺傳缺陷傳給下一代，甚至隔代遺傳。例如，作ICSI后，男性子代有可能遺傳來自其父方導致生精障礙的基因，如DAZ等。已有研究發現ICSI男性子代中尿道下裂畸形的發生率比自然妊娠的嬰兒高8 倍，而且ICSI子代自身新發生的染色體異常比例也有升高。

3IVM的可能風險：1991年Cha等利用IVM技術在世界上獲得首例成功，現在IVM也成為ART中一個新的熱點。但動物研究表明，IVM可能對下一代有影響，例如，進行牛IVM后，出生公牛的比例比自然懷孕高出6倍，自然流產率增加，分娩時易出現宮縮乏力及“大嬰兒綜合征”。我建議加強對人IVM的追蹤觀察。

4PGD：理論上可以用PGD剔除有遺傳缺陷的胎兒，但人類遺傳病種類繁多，應根據患者的情況確定最合適的PGD篩查指標，不同人群的篩選指標也應當有所區別。PGD操作時的一系列步驟本身是否會對胚胎發育及子代健康造成影響，至今尚無定論。此外，PGD也可以用于選擇后代的性別，雖然多數人能夠接受把PGD作為避免性連鎖疾病的一個手段，但若將PGD用于性別選擇則會造成嚴重的社會影響，這又該如何避免與制約。

總之，科學解決“是不是”的問題，倫理解決“該不該”的問題，法律解決“準不準”的問題。對于ART而言，研究與應用是兩個不同的領域，應當有不同的倫理與法律規范。中國目前的ART條例還不盡完善，法律法規更是一個空白。

試管嬰兒技術從發展至今， 一路走來爭議不斷。由于試管嬰兒技術實施體外受精一胚胎移植，其過程均在體外完成，很多因素可引起遺傳物質發生改變。因此，只有嚴格掌握試管嬰兒的適應證，提高操作水平，并限制胚胎移植數量，降低雙胎、多胎妊娠的發生率，才有可能改善其妊娠結局，以保障試管嬰兒和自然受孕兒一樣健康成長。