中醫臨床“七戒”

文/海東生

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中醫臨床“七戒”

文/海東生

一、戒囿于經驗

所謂經驗，是指醫生在臨床實踐中獲得的診治疾病的知識和技能，它是在醫學理論指導下進行醫療實踐的產物。它能夠提供和啟發診治思路。經驗是寶貴的，它在診治疾病，促進醫學發展中都有極為重要的作用。但是，經驗也有它的局限性，囿于經驗使之固定或絕對化也不正確。因為一個臨床醫生所經歷的病種是非常有限的，因此其臨床經驗也是有限的，而這種經驗的思維形成后，常常束縛思維特定的習慣模式內，一遇病人便自然而然的與以往的經驗聯系起來，在疾病的診治上容易墨守成規，對新情況，新問題，照舊是老經驗，把貌似經驗范圍內的疾病誤診為經驗認識范圍內熟悉的疾病，把已變化了的疾病誤診為原來的疾病。

如一遇膽濕熱陽黃患者，肝功不正常，經用清熱利濕退黃，治療一段時間后，病情好轉，但有納差，腹脹，神疲乏力，舌淡苔白，脈細弱等脾氣虛弱之征，此時若膠柱鼓瑟，仍然是老經驗，方藥如前，虛當實治，苦寒敗胃，其結果只能是耽誤病情。一個醫生不管他的經驗多么豐富，他對病人病情的了解也是無限度的、無止境的，特別是對疑難病證的診治，只靠經驗，更不能獲得最佳療效。我們應該讓寶貴的經驗在腦子里留下一條痕跡，但不能把它當作一種“重復”，只能在診治疾病思維過程中起“向導”作用。

二、戒棄“槍”取“彈”

辨證論治乃祖國醫學精華所在，是認識與治療疾病的獨特方法，對臨床有重要的指導意義。但臨床上卻有這樣，一種趨向：西醫診斷，中藥治療。一味追求某方某藥可以消炎，抗病毒、降壓、降脂、降酶等。這實際上是一種棄“槍”(指辨證)取“彈”(指方藥)的作法，貌似中西醫結合，實則曲解，背離中西醫結合。非但不能有利于臨床治療，有時還會誤治、失治，或謬治。因為中藥的升降浮沉，四性五味是和“證”緊密相聯，中醫治病組方用藥必須根據“證”的特點，有是證用是藥，藥隨證變，只要證情相符，雖是同病異治，異病同治，卻能殊途同歸。

因此，我們應該堅定繼承辨證論治，保持“證”的特色，讓寶庫中的方藥在中醫理論體系指導下，發揮其全部作用。誠然，筆者并不是否定某些方藥的新進展，也并不排斥其它研究方法，而意在要重視中醫傳統理論，免失根本。

三、戒以“病”統“證”

中醫、西醫是兩個各自獨立的醫學體系。西醫著眼于局部病理變化的“病”，則中醫重視概括多種因素綜合作用結果的“證”，認為發病機制不同，人體內部聯系圖不同，“證”也就不同；病因病機一樣，人體內部聯系圖一樣，“證”也就一樣。“證”包括了病因、病位、病性，臨床表現及其發展規律，是有形、有色、有癥可尋，且包含了邪正關系、體質、情志、時令、氣候等。但目前臨床上存在這樣一種做法：以現代醫學的“病”統祖國醫學的“證”，“證”機械地為“病”服務。如“貧血，氣血虛弱，益氣養血”;“髙血壓病，肝陽上亢，平肝潛陽”等等。這種診治思維，把兩種不同理論的醫學體系混為一談，將中醫的“證”局限于西醫的“病”，違背了中醫辨證論治的思維方法，難免是要失敗的。中醫、西醫都是研究人的生命與疾病這同一對象，所以在許多方面與環節上粗看相似，但實則大異。如果先辨西醫的病，然后再進行中醫辨證，西醫的診斷先存于醫生的表象之中，那么他的注意范圍很容易局限在已明確的診斷范圍內，因而出現思維狹窄僵化，忽視中醫基本理論的弊端。因為西醫的病只是臨床某些癥狀與中醫的證候相類似，但二者概念的內涵是不相同的，若視為相等關系，得出的判斷推理也是不可靠或錯誤的。

四、戒本本主義

青年中醫記憶力強，思維敏捷，基礎理論較扎實，但是也還存在著一種對理論對書本的思維慣性，容易搞“本本主義”。一些青年中醫認為只要理論記得熟，條文背得多，就能做一個好醫生，而忽視讀書與實踐的關系和積累臨床經驗的重要性。殊不見，有些人中醫理論講得頭頭是道，可病人服藥并不靈驗，有人稱其為“有學(理論)無術(臨床實際技術)”。因書本知識是前人經驗的總結，記載的疾病是疾病的典型，但在臨床實踐中很多病人并不是按書本上的規律生病。“熟讀王叔和，不如臨證多”，只有經過反復實踐，才能對正常舌、脈和異常舌、脈作出較準確的判斷。若僅照書本知識來應付瞬息多變的臨床病證，難免有按圖索驥之弊。

筆者在實習時，曾遇一患者，坐則俯桌，聲稱頭重痛，難以支撐，身困乏力，舌淡紅、苔簿膩，脈浮，辨證為風濕頭痛，用九味羌活湯加減治療罔效。后讓實習老師診治時指出：“舌雖淡紅而邊有齒痕，脈雖浮而無力，此乃氣虛則清陽不升，濁陰不降，清竅不利而頭重痛。”用補中益氣湯加味三劑而愈。對于中醫學這門學科，既要鉆研理論，又要勤于實踐，積累經驗，才能提高診治水平。

五、戒今方明更

近年來疾病譜的改變，中醫門診上多見頑固、慢性、疑難病證和一些經西醫治療效又不大的疾病，遷延纏綿，恢復緩慢，這就要求醫生具有卓識定見和剛毅守方的思想。這里的守，是在認識疾病變化規律，辨證準確，立法選方對路，用藥恰當前提下的守，不能和靜止性臨床診治思維方法混為一談。臨床報道常可見到某病服幾十劑而愈，某方堅持服幾百劑而病愈，都說明了有方有守的重要性。因為上述疾病的收效往往有一個量變到質變的過程，有時一個對證的藥，初服三五劑，尚未達到“飽和量”，看不到成效，若醫無定見，改弦易轍，更法更方，就把治療在量變到質變的漸進過程中止了，其結果必然是前功盡棄。

六、戒畫蛇添足

臨床上還有一種情況，即在中醫辨證求因，審因論治后，再根據西醫的病名畫蛇添足。如辨病證為風寒感冒，投以辛溫之劑已屬對證，但由于受到“感冒主要是病毒引起”的影響，而加上所謂“抗病毒”的苦寒之品大青葉、板藍根。如此選方用藥，既不是正治，又非反治，實有悖于中醫理論。這種不做具體分析，混淆不同概念的做法，無疑會影響療效。這不是固步自封，厚古薄今，如果是風熱感冒，肺熱咳喘，加入上述藥物則是無可非議的。

七、戒憑脈診病

中醫臨床常見病人就診，手臂往脈枕上一搭，閉口不提病情的現象。個別醫生也竟然隨意逢迎，故弄玄虛。脈診是重要診斷方法之一，但不能代替其他診斷方法。脈象只是病人臨床表現的一個方面，而不是病證的唯一表現。輕率否定脈診，認為可有可無是片面的，盲目夸大其臨床意義，認為他包斷百疾，神乎其神也是不科學的。有時脈象還可出現假象，或與病證不相應。因此，臨證必須四診合參，綜合分析，脈證不符時更要根據全面情況來決定“舍證從脈”或“舍脈從證”，以免誤診。

以前認識一個大夫就不喜歡給人把脈，而是喜歡問問題，然后直接開方子，我當時就想一個中醫大夫不把脈算什么，把脈可是中國古代流傳下來特有的診斷方法啊，會不會是他學藝不精呢，現在看來，如他所說，把脈來的診斷多容易出錯。不能只憑脈象就斷定一個人的病情。