吸煙與2型糖尿病腎病的相關性

馬　瑩　孫健斌　呂　游　劉　艷

(長春醫學高等專科學校護理系社區護理教研室，吉林　長春　130031)

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吸煙與2型糖尿病腎病的相關性

馬瑩孫健斌1呂游2劉艷2

(長春醫學高等專科學校護理系社區護理教研室，吉林長春130031)

〔摘要〕目的探討吸煙與2型糖尿病腎病的相關性。方法對150例2型糖尿病患者進行回顧性分析。比較各組患者總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、體重指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)等指標，應用多元逐步回歸法分析糖尿病腎病的影響因素。結果男性與女性上述指標無顯著差異；A組與B組的TC、TG、FPG和HbA1c水平存在顯著差異(P<0.05)。D組的病程、血壓與C組有顯著性差異(P<0.05)；多元回歸分析糖尿病腎病與患者病程、收縮壓、HbA1c呈正相關，且隨著病程的延長，腎病的發病率逐漸增高；吸煙、性別、TG、TC與糖尿病腎病未見相關性。結論吸煙可以導致糖代謝、脂代謝紊亂，與糖尿病腎病無相關性，需要大樣本量進一步探討吸煙是否為糖尿病腎病發展的獨立因素。

〔關鍵詞〕吸煙；2型糖尿病；糖尿病腎病

近年研究發現，吸煙不僅作為獨立的危險因素增加糖尿病發生的危險性，同時也可加速糖尿病血管并發癥的發生、發展〔1〕。有研究表明，吸煙可以使尿白蛋白排泄率明顯增高〔2〕。對于吸煙能否作為糖尿病腎病發展的獨立危險因素，尚在探討之中。本文擬進一步分析吸煙與2型糖尿病腎病的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年10月至2012 年10月就診于吉林大學第一醫院內分泌科的150例2型糖尿病患者的臨床資料，其中吸煙者(A組)74例，男65例，女9例，平均年齡51.76歲；不吸煙者(B組)76例，男33例，女43例，平均年齡54.59歲。150例患者中，單純糖尿病患者(C組)109例，男34例，女 75例，平均年齡52.29歲；糖尿病腎病患者(D組)41例，男23例，女18例，平均年齡55.59歲。

1.2診斷標準

1.2.1糖尿病診斷符合1999 世界衛生組織(WHO)的診斷標準：糖尿病癥狀+空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/L)或隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/L)或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/L)。無癥狀者，需再測一次，予以證實，診斷才成立〔3〕。

1.2.2糖尿病腎病的診斷方法〔4〕糖尿病早期腎病24 h尿白蛋白排泄率≥30~300 mg/d。臨床腎病24 h尿蛋白定量>0.5 g/d；尿白蛋白排出量>300 mg/d；或在排出其他可能的腎臟疾病后，腎功能失代償，即尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L，肌酐(CRE)>115.0 μmol/L。

1.3統計學方法所有數據經Kolmogorov-Smirnov Z方法，檢驗其是否滿足正態性分布，如不滿足，則進行對數轉換。數據處理應用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、相關分析及分類資料的回歸法。

2結果

2.1男性與女性患者各指標比較TC、TG、FPG、HbA1c和 BMI水平比較無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2A組與B組的各指標比較如表2所示，兩組研究對象的年齡、病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和BMI無明顯差異(P>0.05)，A組的TG、TC、FPG及HbA1c水平與B組相比均有差異(P<0.05)。本組資料性別差異較大，吸煙組女性患者明顯少于非吸煙組。

2.3C組與D組的各指標比較如表3所示，D組的病程長，SBP高，與C組相比有非常顯著的差異(P<0.005)，DBP與C組相比有顯著性差異(P<0.05)。血糖、TG、HbA1c、TC和BMI無差異(P>0.05)。

表1　男性與女性患者指標比較±s)

表2　A組與B組各指標比較

與B組比較：1)P<0.05，2)P<0.001

表3　C組與D組各指標比較

與C組比較：1)P<0.005，2)P<0.05

由表4可見，病程不同，糖尿病腎病的發病率不同，病程≥10年的患者，糖尿病腎病的發病率最高為45.83%，(48例)，其中C組26例，D組22例；<5年發病率14.54%(55例)，C組47例，D組8例；5~10年發病率23.40%(47例)，C組36例，D組11例。

表4　糖尿病腎病與影響因素的回歸分析

2.4糖尿病腎病與各觀察指標相關性分析病程、SBP和DBP與腎病的發展呈正相關(r=0.296,0.340,0.174,P<0.05)。年齡與腎病有正相關趨勢(r=0.130,P=0.012)，BMI與腎病呈負相關趨勢，但未達到統計學顯著性(r=-0.126,P=0.125)。吸煙、性別、TG、TC、HbA1c及FPG未見相關性(r=0.097,0.119,-0.056,0.048,0.086,0.048，均P>0.05)。

2.5糖尿病腎病與影響因素的回歸分析以腎病作為應變量(分類變量，有腎病計1，無腎病計2)，吸煙、年齡、性別、病程、SBP、DBP、TC、TG、BMI、FPG和HbA1c作為自變量，用逐步法回歸篩選變量，按α=0.05水準，變量病程、SBP及HbA1c與腎病呈正相關(P<0.05)逐個被選入模型，其余變量與腎病無明顯相關性，見表4。根據模型建立多元線性回歸方程為：Y=-6.707+0.141×病程+0.025×SBP+0.253×HbA1c。

3討論

糖尿病患病人數正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變以及診斷技術的進步而迅速增加。對于糖尿病腎病的治療，目前尚沒有根本的有效措施，所以預防腎病的發生發展尤為重要。多種環境因素都參與了糖尿病腎病的發生，吸煙是其中最重要的，但是，關于吸煙對糖尿病腎病腎功能衰退的影響缺乏足夠的數據〔5〕。

Kong等〔6〕認為吸煙者肝酯酶活性增強，使脂肪組織釋放TG及FFA增多，同時吸煙導致胰島素抵抗而引起脂蛋白酯酶活性降低，使TG分解減少，結果使血漿TG和游離脂肪酸水平增加。長期吸煙可造成脂肪重新分布，腰圍及腰臀比(WHR)增加，造成體內脂肪聚集，引起脂代謝紊亂。本研究提示吸煙可以導致胰島素抵抗，而胰島素抵抗又是2型糖尿病的主要病理生理改變。吸煙導致胰島素抵抗考慮與以下因素有關：吸煙可導致脂代謝紊亂，導致脂毒性，造成胰島素受體數目減少〔7，8〕；慢性吸煙能引起胰島素介導的葡萄糖利用降低〔9〕；吸煙可引起兒茶酚胺等胰島素拮抗激素分泌增加，導致血糖增加。吸煙能使氧自由基產生增加，一氧化氮滅活增強，從而影響動脈彈性功能和結構。但煙草中的尼古丁具有雙重作用，低濃度時使交感神經興奮、兒茶酚胺釋放增加；但高濃度尼古丁能使神經節受到阻滯和迷走興奮〔10〕。吸煙和血壓的關系需要進一步探討。上述研究表明，吸煙可以導致糖代謝、脂代謝紊亂。

高血糖可以激活蛋白激酶C(PKC)，而PKC活化影響腎小球毛細血管通透性及細胞增殖，從而改變腎小球基底膜的濾過功能〔11〕。高血糖致血容量擴張，從而影響腎血流增加，GFR增高〔12〕。本研究提示FPG僅是一點的即時血糖。可見，嚴格的控制血糖，有利于延緩腎病的發展。脂代謝紊亂影響糖尿病腎病的發展，糖尿病腎病患者大多數有脂代謝紊亂，血脂導致腎臟損傷表現為腎小球硬化。據文獻報道，一般糖尿病患者出現微量白蛋白尿時，平均糖尿病病程已達5年，糖尿病臨床腎病大多發生在糖尿病發病后10~15年，隨著病程的進展，若血糖得不到良好控制，糖尿病發病25~30年后，有部分病人將會發展成尿毒癥〔13〕。本組資料顯示，糖尿病腎病的發生從5年后就逐漸增加，病程更短，考慮在確診糖尿病之前存在隱匿病史。本研究顯示，糖尿病腎病與收縮壓顯著相關。近年來大量研究顯示，高血壓可以促進蛋白尿的發生，主要影響腎素-血管緊張素系統(RAS)以及影響腎小球血流動力學改變。控制血壓，可以延緩腎病的發展。

吸煙可以導致胰島素抵抗，并且作為一個獨立的危險因素，可增加動脈粥樣硬化的發生，加速糖尿病大血管疾病的發生發展。但對于吸煙與微血管病變的關系，報道較少。Futoshi等〔2〕對日本絕經前2型糖尿病婦女進行調查研究，20個吸煙患者，35個與其相匹配的不吸煙患者，結果發現與不吸煙女性患者相比，吸煙患者中血清TG水平明顯增高，HDL-C明顯降低，尿白蛋白排泄率明顯增高，表明吸煙可以使尿白蛋白排泄量增加。而尿白蛋白排泄率又是糖尿病腎病發展的重要因素，因此，有理由推斷，吸煙不僅增加大血管并發癥的危險，而且吸煙可能會導致微血管并發癥的發生，可進一步擴大樣本量研究。

4參考文獻

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〔2015-07-26修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R587.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1080-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.026

通訊作者：孫健斌(1981-)，女，碩士，主治醫師，主要從事糖尿病及相關并發癥的臨床研究。

基金項目：吉林省科委基金項目(No.200813938)

1北京大學國際醫院代謝內分泌科

2吉林大學第一醫院內分泌科

第一作者：馬瑩(1980-)，女，碩士，講師，主要從事護理教學與糖尿病臨床研究。