75例宮頸上皮內瘤變Ⅲ級的臨床分析

商　晶　黃秀敏

(廈門大學附屬中山醫院婦產科，福建　廈門　361004)

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75例宮頸上皮內瘤變Ⅲ級的臨床分析

商晶黃秀敏

(廈門大學附屬中山醫院婦產科，福建廈門361004)

〔摘要〕目的探討液基細胞學(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)及陰道鏡檢查在宮頸上皮內瘤變Ⅲ級(CIN Ⅲ)診斷中的意義及宮頸錐切術在CIN Ⅲ診斷及治療中的價值。方法選取2012年1月至2015年 6月該院收治的75例因CIN Ⅲ行全子宮切除術的患者，回顧性分析其TCT、HPV、陰道鏡活檢、宮頸錐切術及全子宮切除術后病理結果。結果75例患者中HPV陽性者71例(94.67%)。陰道鏡病理結果為CINⅡ及CIN Ⅲ的74例患者中，TCT結果：正常或炎癥(NILM)14例，非典型鱗狀細胞(ASC)13例，磷狀上皮低度病變(LSIL)7例，宮頸癌(HISL)40例。61例陰道鏡活檢病理為CIN Ⅲ的患者中，錐切術后病理為炎癥5例，CINⅠ4例，CINⅡ5例，CIN Ⅲ 42例，宮頸浸潤癌IA1期5例。符合率為68.85%。全子宮切除標本中，24例存在殘留，殘留率為32%。病變無殘留者51例(68%)。病變殘留組及無殘留組比較，年齡、孕次、首次手術方式及病變級別無統計學差異。結論HPV、TCT聯合陰道鏡檢查，宮頸錐切術在CIN Ⅲ的診斷中，具有重要的意義。對于CIN Ⅲ的治療，與全子宮切除術相比，宮頸錐切術更微創，是CIN Ⅲ首選的治療方法，避免了過度治療。

〔關鍵詞〕宮頸上皮內瘤變Ⅲ級；液基細胞學；人乳頭瘤病毒；宮頸錐切術；全子宮切除術

子宮頸上皮內瘤變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變。高級別CIN具有癌變潛能，被視為癌前病變。近年來，CIN及宮頸癌的發病率逐年增加,且患者年齡趨于年輕化。本文將我院收治的因CINⅢ行全子宮切除術的患者的臨床資料進行回顧性分析，皆在探討液基細胞學(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)及陰道鏡檢查在CINⅢ診斷中的意義及宮頸錐切術在CINⅢ診斷、治療中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2015 年6月我院收治的75例因CINⅢ行全子宮切除術的患者，皆已完成生育要求，無隨訪條件，強烈意愿切除子宮，中位年齡43.66歲。主要臨床癥狀為白帶多、接觸性出血、不規則陰道流血或下腹墜脹不適等。

1.2治療方法

1.2.1宮頸液基細胞學診斷標準采用國際癌癥協會2006年制訂的TBS分級系統。

1.2.2陰道鏡檢查陰道鏡下評估宮頸病變及確定宮頸錐切術的手術范圍。在醋白區、碘不著色區等可疑病變區域行多點活檢，如陰道鏡下未發現可疑病變者，于轉化區的 3、6、9、12 點行多點活檢，病理檢查均由本院病理科完成。

1.2.3宮頸錐切術本組病例采取兩種錐切方法：(1)冷刀宮頸錐切術(CKC)：45例患者采用CKC，用碘液標記移行區范圍，根據病變范圍決定宮頸錐切的手術范圍和深度。范圍在宮頸病灶外0.3～0.5 cm，錐體高約2.0～2.5 cm，宮頸12點做標記。(2)宮頸LEEP刀術(LEEP)：30例患者采用LEEP術，用碘液標記移行區范圍，根據病變范圍決定宮頸手術范圍和深度，距宮頸碘不著色范圍外0.3~0.5 cm處進電極，切除深度1～2 cm。切除標本皆送病理檢查。

1.2.4全子宮切除術全部患者皆因無隨診條件、無生育要求或伴有子宮附件疾患，堅決要求行子宮切除術，遂在宮頸錐切術后3個月內行筋膜外全子宮切除術。

1.3統計學方法應用 SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1本組患者TCT及HPV結果75例患者中HPV陽性者71例(94.67%)。陰道鏡病理結果為CINⅡ及CIN Ⅲ的74例患者中，TCT結果：正常或炎癥(NILM)14例(CINⅡ5例，CINⅢ9例)，非典型鱗狀細胞(ASC)13例(CINⅡ3例，CINⅢ10例)，鱗狀上皮細胞癌(LSIL)7例(CINⅡ2例，CINⅢ5例)，宮頸癌(HISL)40例(CINⅡ3例，CINⅢ37例)。

2.2術前陰道鏡活檢病理結果、宮頸錐切術后病理結果和全子宮切除術后病理結果比較1例陰道鏡下活檢病理結果為CINⅠ的患者，錐切術后病理為CINⅢ，全子宮切除標本無殘留。13例CINⅡ者錐切術后病理皆為CINⅢ，全子宮切除標本中，4例存在殘留(CINⅠ2例，CINⅡ1例，CINⅢ1例)。61例陰道鏡活檢病理為CIN Ⅲ的患者中，錐切術后病理為炎癥5例，CINⅠ4例，CIN Ⅱ5例，CIN Ⅲ 42例，宮頸浸潤癌IA1期 5例。符合率為68.85%，5例病理升級，升級率為8.20%。14例病理降級，其中炎癥5例，CINⅠ4例，CIN Ⅱ5例，降級率為22.95%。錐切術后切緣陽性者3例。全子宮切除標本中，20例存在殘留(CINⅠ9例，CINⅡ3例，CINⅢ8例)。全部75例全子宮切除標本中，24例存在殘留，殘留率為32%。

2.3子宮全切術后病理提示病灶殘留組與無殘留組的對比75例患者子宮全切術后病理提示病變無殘留者51例(68%)，殘留者24例(32%)。兩組患者年齡〔(43.06±7.41)歲，(44.92±6.06)歲〕差異無統計學意義(P>0.05)。孕次〔(5.35±2.35)次，(5.00±2.38)次〕差異無統計學意義(P>0.05)。病變殘留組與無殘留組相比，錐切方式及病變級別差異無統計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1　殘留組與無殘留組錐切方式及病變級別的對比〔n(%)〕

3討論

CIN分為3級，宮頸鱗狀上皮內高度病變包括CINⅡ和CINⅢ。目前分級系統統一將原位癌歸為CINⅢ，而原位癌是HISL前病變中的最嚴重程度。近來文獻報道大約14%CIN Ⅲ可進展為浸潤癌〔1〕，故及時診斷及正確處理CINⅢ是早期防治宮頸浸潤癌的關鍵。

HISL的發生是長時間漸進的復雜過程，依次經過宮頸不典型增生、宮頸原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌等過程。有研究指出，早期手術治療，宮頸癌患者5年治愈率可達80%～90%〔2〕。故通過有效的輔助檢查手段，可以早期發現、早期治療、早期預防。

宮頸脫落細胞學檢查是最早的宮頸病變篩查手段。TCT檢查是采用液基薄層細胞檢測系統檢測宮頸細胞并進行TBS細胞學分類診斷。TCT檢查的基本原理是判斷細胞有無異型性，是細胞水平的診斷，受取材及診斷者的主觀性影響大，存在有效細胞數目過少、細胞重疊炎癥背景雜亂等缺點，容易漏診。本研究表明TCT作為篩查方法存在靈敏度低、漏診率高的缺點。TCT涂片只能作為CIN的初篩，它不能作為最后診斷的依據。

HPV檢測在用于篩查宮頸癌策略中，越來越受到人們的關注。目前世界上已公認持續性高危型HPV感染是導致宮頸癌發病的最主要因素，也是所有癌癥中唯一明確的病因，全世界95%的HISL標本中都能發現HPV〔3〕。HPV檢測可以提高篩查HISL前病變或HISL的敏感度，目前HPV檢測已作為宮頸癌前病變及宮頸癌篩查的主要手段。

能直觀鑒別宮頸病變部位的方法是陰道鏡檢查，在陰道鏡直視下定位取活檢，可提高HISL前病變及HISL診斷的準確性和敏感度，避免了盲目的取活檢，陰道鏡是發現HISL前病變的重要輔助方法。HPV16/18陽性、其他12種hrHPV陽性合并TCT結果在ASCUS以上者需行陰道鏡檢查。

但隨著臨床實踐的積累，近來許多學者對陰道鏡直視下活檢診斷CIN的準確性提出了質疑〔4〕。CIN具有多病灶共存的特點，陰道鏡活檢范圍和深度有其局限性。本研究分析病理降級的原因，可能與陰道鏡下宮頸活檢病理為局灶性，活檢時就已將病灶去除有關。而病理級別上升的原因與宮頸病變的多灶性及多中心性有關。因此對于陰道鏡下活檢為高級別病變的患者，在進行進一步治療前應進行宮頸診斷性錐切術以排除潛在的宮頸浸潤癌存在，避免治療的不足或過度治療。本研究中，錐切術后病理切緣殘留者3例，因病例數量少，無法進行統計學分析，但有研究認為，邊緣狀態就是錐切術后預測病變殘留的金標準〔5〕，臨床工作中需高度重視。

Kolstad等〔6〕對238例接受子宮切除患者進行5～25年的追蹤，結果原位癌復發率為1.2%(3/238)，發展為浸潤癌的患者為2.1%(5/238)，與單用錐切治療相比較，差異亦無統計學意義。這表明在CINⅢ治療效果上，宮頸錐切術與子宮切除術沒有顯著性差異。然而與全子宮切術相比，宮頸錐切術手術創傷小，術后恢復快，并發癥少，花費低。若術后病理病變升級可進一步行手術治療，且手術范圍不受影響。這提示宮頸錐切術對于CINⅢ患者的治療以及預后優于全子宮切除術。目前全子宮切除術已不再是CINⅢ治療的主要手段。

4參考文獻

1Mitchell MF,Tortolero-Luna G,Wright T,etal.Cervical human papill-omavirus infection and intraepithelial neoplasia:a review〔J〕.J Natl Cancer Inst Monogr,1996;21(1):17-25.

2孫帥，張福泉，胡克,等.宮頸癌術后調強放療同期化療臨床分析〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，2013;22(1):13-6.

3Park TC,Kim CJ,Koh YM,etal.Human papillomavirus genotyping by the DNA chip in the cervical neoplasin〔J〕．DNA Cell Biol，2004;23(2):119-25．

4呂衛國，沈源明，葉楓,等．陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內瘤變準確性的評價〔J〕.中華醫學雜志,2006;86(5):303-5.

5Kalogirou D，Antoniou G，Karakitsos P，etal.Predictive factors used to justify hysterectomy after loop conization:increasing age and severity of disease〔J〕.Eur J Gynaecol Oncol，1997;18(2):113-6．

6Kolstad P,Klem V.Long-term followup of 1121 cases of carcinoma in situ〔J〕.Obstat Gynecol，1976;48(2):125-9.

〔2015-11-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R711.74

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1167-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.066

通訊作者：黃秀敏(1969-)，女，主任醫師，主要從事婦科惡性腫瘤及高危妊娠研究。

第一作者：商晶(1982-)，女，主治醫師，主要從事婦科腫瘤研究。