老年腦白質疏松對患者認知功能障礙的影響

付慧霄　張　建　孫艷軍　張　雁

(承德醫學院附屬醫院神經內科，河北　承德　067000)

?

老年腦白質疏松對患者認知功能障礙的影響

付慧霄張建孫艷軍張雁

(承德醫學院附屬醫院神經內科，河北承德067000)

〔摘要〕目的探討老年腦白質疏松(LA)認知功能的影響因素。方法選取2013年6月至2015年5月該院神經內科門診就診或病房收治的98例老年LA患者，根據其蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分分為認知功能減退組(<26分)和認知功能正常組(≥26分)，比較兩組的基線資料，采用多因素Logistic回歸探討患者發生認知功能減退的影響因素，采用Aharon-pettetz標準進行LA分級。結果全部患者的MoCA總分為(22.95±3.73)分；其中視空間與執行功能、抽象、延遲回憶等方面損害嚴重，而命名和定向等功能無顯著降低。98例老年LA患者中MoCA總分<26分者62例，認知功能損害發生率為79.5%。多因素Logistic回歸分析結果表明年齡、高血壓危險分層、社會支持評分及LA分級是患者發生認知功能損害的獨立影響因素(P<0.05)。結論老年LA患者的認知功能損害發生率很高，尤其是≥75歲、高血壓危險分層為高危/極高危、社會支持水平較低、LA分級為3級或4級的患者。

〔關鍵詞〕腦白質疏松；認知功能

腦白質疏松(LA)好發于老年人，尤其是伴有高血壓等心血管疾病者。多個研究證實LA可影響患者的認知功能，提高了認知功能損害的發生風險。以往的研究重點集中在LA對認知功能的影響及其機制〔1〕，國內尚無研究報道老年LA患者出現認知功能損害的獨立影響因素。本研究采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評價其認知功能，旨在探討患者發生認知功能損害的影響因素。

1對象與方法

1.1對象選取2013年6月至2015年5月于我院神經內科門診就診或病房收治的98例老年LA患者，其中男55例，女43例；年齡65～86歲，平均(72.0±4.1)歲。入選標準：①影像學檢查結果均符合LA的特征性改變〔2〕，即CT示腦室周圍白質和半卵圓中心大致對稱的斑片狀或彌漫性互相融合的低密度灶，呈“月暈狀”，在磁共振成像(MRI)的T1加權像為低信號，T2加權像及液體反轉恢復(FLAIR)序列為高信號；②年齡≥65歲；③臨床資料完整可靠。排除標準：①合并癲癇、多發性硬化、帕金森癥等其他中樞神經系統疾病；②合并嚴重的心、肝、腎等器官功能不全或惡性腫瘤；③文盲或難以配合完成研究。所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，且獲得本院醫學倫理委員會的批準。

1.2方法

1.2.1基線資料采用自行設計的問卷來記錄所有研究對象的基線資料，包括性別、年齡、文化程度、體質指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓差(PP)、總甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)、合并疾病及社會支持度等，并對合并高血壓患者進行危險分層。采用校正的標準臺式水銀血壓計測量所有研究對象的血壓水平，在休息5 min后測量右上臂2次SBP、DBP，取平均值為其最終數值，PP=SBP-DBP。所有患者均禁食12 h后采集10 ml肘靜脈血，采用日立7020型全自動生化分析儀測定TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、UA等生化指標。社會支持度采用社會支持評定量表，包括客觀支持、主觀支持及社會支持利用度3個方面，共10個條目，總分12～72分，評分越高提示社會支持度越好。

1.2.2認知功能評價采用MoCA對所有老年LA患者的認知功能進行評價。該量表包括視空間與執行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶及定向等7個方面，總分0～30分，若患者的受教育年份<12，則在總分上再加1分進行偏倚的校正。本研究將MoCA總分<26分視為其存在認知功能損害，≥26分則視為認知功能正常。據此將全部患者歸為認知功能損害組和認知功能正常組。

1.2.3LA分級采用Aharon-pettetz標準進行LA分級，1級：側腦室的前角或者后角可見低密度區；2級：側腦室的前角及后角均可見低密度區；3級：側腦室周圍可見連續的低密度區；4級：側腦室周圍與放射冠均可見低密度區。

1.3統計學方法采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2結果

2.1全部患者的認知功能情況全部患者的總分為(22.95±3.73)分，其中視空間與執行功能、抽象、延遲回憶等方面損害嚴重，而命名和定向等功能無顯著降低。見表1。

表1　全部患者的認知功能情況±s)

2.2兩組的一般資料比較98例老年LA患者中MoCA總分<26分者有62例，認知功能損害發生率為79.5%，歸為認知功能損害組；其余16例(20.5%)患者歸為認知功能正常組。結果表明，兩組的年齡、文化程度、社會支持評分、PP、高血壓危險分層、合并糖尿病、腦卒中史、社會支持評分及LA分級等資料比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組的基線資料比較〔n(%)〕

2.3多因素Logistic回歸分析見表3。以是否發生認知功能損害為因變量，各因素賦值，性別：男=1，女=2；年齡：原始數值；文化程度：小學=1，中學及以上=2；獨居=1，非獨居=2；SBP、DBP、PP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、UA均為原始數值；高血壓危險分層：無=1，低危/中危=2，高危/極高危=3；合并冠心病史：無=1，有=2；合并糖尿病史：無=1，有=2；合并腦卒中史：無=1，有=2；社會支持評分：原始數值；LA分級：1級=1，2級=2，3級=3，4級=4。采用逐步回歸法進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，年齡、高血壓危險分層、社會支持評分及LA分級是患者發生認知功能損害的獨立影響因素(P<0.05)。

表3　多因素Logistic回歸分析結果

3討論

目前LA的發病機制不明，可能是腦白質區域的慢性缺血導致，主要累及腦室周圍及深部的白質。該部位主要由深穿支動脈和皮質長髓支供血，二者均為終末動脈，幾乎沒有側支循環，血流速度緩慢，血流量少，血管調節能力也較差，容易發生血管堵塞，從而損害腦白質。隨著人口老齡化以及影像學技術的發展，LA在臨床上檢出率越來越高，尤其是已有心腦血管疾病的老年人，其發生率更高。認知功能是個人認識并獲取知識的一系列復雜過程，也是大腦對外界信息進行加工處理的過程，包括注意力、抽象思維、視覺記憶、語言等多個方面，部分中樞神經系統疾病可對患者的認知功能造成損害，出現學習、記憶、語言等方面的障礙，若不在早期進行積極干預，其可能進展為癡呆，嚴重影響患者的生活質量，給患者及家庭帶來巨大的負擔。近年來，越來越多的研究表明LA患者容易損害認知功能，出現不同程度的認知功能障礙〔3，4〕。對于老年LA患者而言，國外有研究結果證實其容易出現認知功能損害，且其損害的嚴重程度與腦白質損害程度及LA的部位有關〔5〕。具體機制不明，可能是由于LA主要累及腦室周圍的白質，而人體與認知活動有關的神經纖維常通過腦室周圍白質形成邊緣環路，故LA可通過阻斷了大腦半球內或半球之間的聯系來損害認知功能，導致患者出現記憶力降低、注意力不集中、語言表達能力差等認知功能損害。認知功能障礙在早期可逆轉，此時若給予積極干預可延緩其進展，而如果進展到癡呆，則干預的效果較差，因此，有必要對老年LA患者分析其發生認知功能損害的危險因素，以便進行早期診治。

MoCA是由MMSE修改而成,MoCA較MMSE更重視患者的執行功能與注意力，且校正了文化程度過低帶來的偏倚，提高了結果的可靠性，在目前臨床研究中已被廣泛應用。有研究表明即使MMSE評分正常，仍有53.4%(62/116)LA患者的MoCA評分<26分，提示MoCA在早期發現的認知功能損害方面有一定優勢，有助于臨床上進行早期干預〔6〕。

LA又稱為年齡相關性的腦白質病變，Szolnokj〔7〕研究表明約有1/4的老年人存在不同程度的腦白質病變，甚至有研究報道老年人中LA的檢出率高達50%～98%〔8〕。對于老年人而言，其血管壁容易出現玻璃樣變性、纖維素樣壞死、動脈粥樣硬化等結構改變，若這些改變累及腦白質區域的血管，則可能引起血管腔狹窄，血流變慢，故影響了該部分的腦白質，誘發LA。既往多個研究結果證實高血壓與LA關系密切，是LA發生的危險因素之一，尤其是血壓控制效果較差的長期高血壓人群患LA的風險更高，這可能由于高血壓可引起深穿支動脈及其他小動脈的管壁出現玻璃樣變性，導致腦白質的血液循環障礙，出現缺血性脫髓鞘改變，誘發LA〔9,10〕。王曉楠等〔11〕研究表明老年LA患者的心血管危險明顯增高，且心血管危險因素越多，FRS積分值越高，患者的認知功能更差。本研究發現對于合并高血壓的老年LA患者在進行降壓治療的同時，應關注其認知功能的損害情況。社會支持是指個體獲得來自親友及社會的物質上和心理上的支持、幫助，既往已有多個研究表明老年人的認知功能水平與其社會支持密切相關，良好的社會支持不僅能提供老年人良好的經濟和物質幫助，還給予老年人心理和情感支持，身心健康水平均較高，有助于維持良好的認知狀態〔12,13〕。本研究發現應對老年LA患者的親友進行健康教育，通過加強社會支持水平來改善患者的認知功能。LA分級越高，其發生認知功能損害的風險越高，與以往的研究結果一致〔14〕。Schmidt 等〔15〕認為早期LA患者的影像學上僅發現斑點狀改變，白質疏松的進程較慢，認知功能損害較輕，若出現融合改變則提示進程迅速，認知功能損害較重。故對于LA分級為3級或4級的患者應同時評價其認知功能。

4參考文獻

1Wright CB,Festa JR,Paik MC,etal.White matter hyperintensities and subclinical infarction:associations with psychomotor speed and cognitive flexibility〔J〕.Stroke,2008;39(3):800-5.

2趙萍,王春雪,張玉梅.腦白質疏松患者的影像學表現與認知損害〔J〕.國際腦血管病雜志,2013;21(4):299-304.

3Wang S,Yuan J,Guo X,etal.Neurochemical correlates of cognitive dysfunction in patients with leukoaraiosis:a proton magnetic resonance spectroscopy study〔J〕.J Am Geriatr Soc,2009;57(6):1051-7.

4Park BJ,Shim JY,Lee YJ,etal.Association between sex hormone levels and leukoaraiosis(LA)in older Korean men〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2012;54(2):e73-6.

5Brickman AM,Siedlecki KL,Muraskin J,etal.White matter hyperintensities and cognition:testing the reserve hypothesis〔J〕.Neurobiol Aging,2011;32(9):1588-98.

6葛平.蒙特利爾認知評估量表及早識別腦白質疏松患者輕度認知損害的臨床測驗〔J〕.疑難病雜志,2012;11(1):45-6.

7Szolnoki Z.Pathomechanism of leukoaraiosis:a molecular bridge between the genetic,biochemical,and clinical processes(a mitochondrial hypothesis)〔J〕.Neuromolecular Med,2007;9(1):21-33.

8Wen W,Sachdev PS,Li JJ,etal.White matter hyperintensities in the forties:their prevalence and topography in an epidemiological sample aged 44-48〔J〕.Hum Brain Mapp,2009;30(4):1155-67.

9Szolnoki Z,Kondacs A,Mandi Y,etal.Gene-environmental effects behind leukoaraiosis:a silent genetic variant of the kinesin protein can be activated in a subject with poorly controlled long-lasting hypertension〔J〕.Clin Biochem,2009;42(7-8):630-3.

10方依卡,潘速躍,趙德強,等.卒中患者腦白質疏松的危險因素〔J〕.國際腦血管病雜志,2011;19(1):58-62.

11王曉楠,歐風榮,王春雷.老年腦白質疏松患者認知功能與心血管危險因素關系的研究〔J〕.中國醫科大學學報,2013;42(11):974-7.

12莫東枝,朱樹貞,徐蘭蘭.社會支持對社區老年人認知功能影響的縱向研究〔J〕.解放軍護理雜志,2014;31(8):25-7.

13蔡毅媛,黃文湧,楊敬源,等.老年人輕度認知功能損害與社會支持關系〔J〕.中國公共衛生,2011;27(7):817-9.

14岳陽,姜樹軍,劉平,等.不同分級的腦白質疏松癥患者認知功能損害的特點〔J〕.腦與神經疾病雜志,2012;20(6):437-9.

15Schmidt R,Petrovic K,Ropele S,etal.Progression of leukoaraiosis and cognition〔J〕.Stroke,2007;38(9):2619-25.

〔2016-01-05修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1169-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.067

第一作者：付慧霄(1981-)，女，主治醫師，主要從事神經病學認知方面的研究。