抗凝/抗血小板對不同年齡老年顱腦損傷預后的影響

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抗凝/抗血小板對不同年齡老年顱腦損傷預后的影響

楊明飛張強李鵬林

(青海省人民醫院神經外科，青海西寧810007)

〔關鍵詞〕顱腦損傷；抗凝；抗血小板

在影響顱腦損傷(TBI)患者預后的因素中，年齡是一項非常重要的指標，而老年患者大多存在對創傷預后產生不良影響的生理或病理性因素。許多臨床研究都將65歲以上的TBI患者作為一個單獨組〔1，2〕，很少有研究考慮老年人群中存在的年齡差異。此外，抗凝(AC)/抗血小板(AP)是治療或預防心腦血管疾病常用的藥物，可能與老年TBI患者預后不良有關〔3〕。本研究探討AC/AP對不同年齡段老年TBI患者預后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象2008年8月至2012年6月我院共收治符合條件的老年(≥65歲)急性TBI患者83例，均無嚴重的軀干及肢體損傷。所有患者在傷后8 h內進行了頭顱CT掃描。損傷機制：交通事故傷56例、墜落傷11例、打擊傷8例、平地跌倒傷5例、其他傷3例。入院格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分：13～15分19例，9～12分 44例，3～8分20例。排除標準：①暈厥、惡性腫瘤、癲癇者；②存在中樞神經系統疾病者；③臨床證據證明腦死亡者。根據美國疾病控制和預防中心(CDC)進行的流行病學研究〔4〕，將患者分為3組：65～74歲組(29例)、75～84歲組(34例)和≥85歲組(20例)。根據受傷前是否使用AC/AP，將患者分為AC/AP服用組(n=36)和AC/AP未服用組(n=47)。各組在性別、既往健康狀況、GCS評分、損傷類型、損傷機制、治療方法等方面無顯著差異。

1.2治療及預后評估根據中國顱腦創傷外科手術指南進行手術〔5〕。出院時使用格拉斯哥預后分級(GOS)評估預后，將GOS 1～3分定義為預后不良，GOS 4～5分為預后良好。

1.3統計學處理應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗，使用Cochrane-Armitage趨勢檢驗進行增加趨勢分析。

2結果

2.1AC/AP使用及GOS情況65~74歲、75~84歲、≥85歲組在使用AC/AP上(20.7%、55.9%、55.0%)存在著差異(P<0.05)。其中GOS 1分15例、GOS 2分8例、GOS 3分10例、GOS 4分22例、GOS 5分28例。預后不良33例，預后良好50例。

2.23個年齡組預后不良的發生率出院時預后不良的發生率分別為：65~74歲組27.6%(8/29)、75~84歲組35.3%(12/34)和≥85歲組65.0%(13/20)。預后不良的發生率隨著年齡的增加有統計學意義(P<0.05)。

2.3AC/AP對預后不良的影響隨著患者年齡的增加，在AC/AP服用組，其預后不良的發生率逐漸增加(P<0.05)；而在AC/AP未服用組，其預后不良的發生率沒有明顯增加(P>0.05)。在65~84歲患者中，AC/AP服用組和AC/AP未服用組患者預后不良的發生率沒有顯著差異。然而，在≥85歲患者中，與AC/AP未服用組患者比較，AC/AP服用組患者預后不良的發生率更高(P<0.05)。見表1。

表1　AC/AP對預后不良的影響情況

與65~74歲組比較：1)P<0.05；與75~84歲組比較：2)P<0.05；與AC/AP未服用組比較：3)P<0.05

3討論

TBI尤其是重型TBI的致死率、致殘率仍然很高。雖然臨床醫生已經發現患者的年齡、既往健康狀況、并發癥、性別、甚至腦灌注壓等指標會顯著影響其預后，但由于缺乏滿意的臨床資料而難以作出準確的預后評估。

隨著就診患者年齡的增長，因接受過血管內置入物治療而需持續進行AC治療的TBI患者比例也在逐年增加。同時，我國的《專家共識》在積極推廣和規范AP的應用〔6〕。隨著年齡的增加TBI的病死率也增高〔7〕。本研究結果表明AC/AP對患者的預后有明顯的影響。

本研究結果顯示對于85歲以下的老年患者，積極進行手術及加強危重癥治療對提高療效有重要意義；而對于85歲及以上患者，即使積極搶救也不能明顯改善患者的預后。雖然老年TBI患者的預后較青壯年患者差，但是本研究認為TBI后的康復治療有明顯效果，只是治療周期更長、花費更高。

AC和AP可能對老年TBI患者預后不良的影響大不相同。因此，必須單獨對AC和AP的不利影響進行研究。將AC和AP結合起來進行研究主要是因為每個年齡組的病例數較少。

目前國內外均缺少基于循證醫學的多中心前瞻對照研究，沒有針對老年TBI患者的救治指南。所以，面對不同年齡段老年TBI患者預后方面的差異，廣大醫療工作者應不懈努力、積極應對，以促進老年(尤其是使用AC/AP)患者TBI救治水平的全面提高。

4參考文獻

1Downey DM，Monson B，Butler KL，etal.Does platelet administration affect mortality in elderly head-injured patients taking antiplatelet medications〔J〕? Am Surg，2009；75(11)：1100-3.

2Howard JL，Cipolle MD，Horvat SA，etal.Preinjury warfarin worsens outcome in elderly patients who fall from standing〔J〕.J Trauma，2009；66(6)：1518-22.

3McMillian WD，Rogers FB.Management of prehospital antiplatelet and anticoagulant therapy in traumatic head injury：a review〔J〕.J Trauma，2009；66(3)：942-50.

4Coronado VG，Thomas KE，Sattin RW，etal.The CDC traumatic brain injury surveillance system：characteristics of persons aged 65 years and older hospitalized with a TBI〔J〕.J Head Trauma Rehabil，2005；20(3)：215-28.

5中國醫師協會神經外科醫師分會，中國神經創傷專家委員會.中國顱腦創傷外科手術指南〔J〕.中華神經外科雜志，2009；25(2)：100-1.

6中華內科雜志編輯部.規范應用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識〔J〕.中華內科雜志，2006；45(1)：81-2.

7Tokutomi T，Miyagi T，Ogawa T，etal.Age-associated increases in poor outcomes after traumatic brain injury：a report from the Japan Neurotrauma Data Bank〔J〕.J Neurotrauma，2008；25(12)：1407-14.

〔2014-12-11修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R459.9

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1225-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.095

第一作者：楊明飛(1975-)，男，碩士，主任醫師，碩士生導師，主要從事顱腦損傷機制的研究。