基于快速康復外科理論的多模式鎮痛在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用

徐珂嘉，蘇喆，錢剛，陶偉民，張光明

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

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基于快速康復外科理論的多模式鎮痛在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用

徐珂嘉，蘇喆，錢剛，陶偉民，張光明

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

摘要：目的探討基于快速康復外科(FTS)理論的多模式鎮痛在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用價值。方法將58例行腹腔鏡結直腸癌根治術患者隨機分為兩組各29例，觀察組在FTS理論指導下行多模式鎮痛，對照組應用傳統圍手術期疼痛管理模式，比較兩組術后視覺模擬評分(VAS)、恢復情況及并發癥。結果與對照組比較，觀察組術后6、12、24 h的VAS均降低，術后首次排便時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間均縮短，并發癥總發生率降低，P均<0.05。結論FTS理論下多模式鎮痛可減少手術創傷與應激反應，提高腹腔鏡結直腸癌根治術后疼痛控制質量，加快術后的康復進程。

關鍵詞：結直腸癌；腹腔鏡；快速康復外科；多模式鎮痛

腹腔鏡結直腸癌根治性術的安全性與微創意義已得到臨床普遍認可[1,2]，但其所致應激反應將影響機體的自主性與免疫系統，延遲術后的恢復[3]。快速康復外科(FTS)是指通過多學科合作，應用循證醫學論證的處理策略，盡可能減少手術應激、疼痛及并發癥，促進術后康復[4,5]，多模式鎮痛即是FTS所推薦的鎮痛方式。2014年1月～2015年8月，我們將FTS理論應用于腹腔鏡結直腸癌根治術患者，優化傳統的鎮痛處理措施，旨在探討更有效的疼痛管理模式。

1資料與方法

1.1臨床資料入組標準：①術前均經內鏡定位并活檢病理學檢查確診為結直腸癌；②年齡<80歲；③行腹腔鏡根治性手術；④排除急診手術、姑息性手術、中轉開腹及無法建立氣腹者。選擇我院同期符合標準的患者58例，男34例、女24例，年齡(52.5±5.5)歲；結腸癌39例，直腸癌19例；TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各29例，兩組一般臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經醫院倫理學委員會審核通過，均獲得患者或家屬知情同意。

1.2方法對照組按傳統圍手術期疼痛管理模式，對疼痛者行疼痛評估，予鎮痛藥物(鹽酸哌替啶、曲馬多、帕瑞昔布鈉及雙氯芬酸鈉等)，必要時行自控式靜脈鎮痛泵。觀察組在FTS理論下行多模式鎮痛：①由臨床藥師、麻醉醫師、外科醫師及護士構成疼痛管理團隊，按FTS標準化流程統一培訓；制定疼痛管理方案，各成員協作進行術后疼痛管理。②術前向患者及家屬介紹FTS理論的相關內容，使其正確認識術后疼痛，指導患者掌握視覺模擬評分(VAS)。③術中采用多模式鎮痛。切皮前給予羥考酮及舒芬太尼超前鎮痛，術中采用0.125%布比卡因聯合嗎啡行硬膜外麻醉，同時靜脈持續泵注瑞芬太尼并吸入七氟醚。術畢盡可能排盡腹腔內的CO2，并用生理鹽水沖洗腹腔。④術后當天及第1天予自控式硬膜外鎮痛泵(PCEA)，布比卡因75 mg+嗎啡2 mg加生理鹽水至150 mL；之后改用非甾體抗炎藥或阿片類止痛藥，并根據疼痛程度調整劑量。控制性補液，早期恢復飲食或給予腸內營養，鼓勵患者盡早下床活動。

1.3觀察指標采用VAS評估兩組術后6、12、24、48 h的鎮痛效果,比較兩組術后恢復情況(術后首次排便時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間等)，記錄術后并發癥。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料比較用方差分析或t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后不同時段鎮痛效果比較見表1。

2.2兩組術后恢復情況比較見表2。

2.3兩組術后并發癥比較 觀察組術后切口感染2例，腹腔感染、尿路感染、肺部感染各1例，膽漏0例，并發癥總發生率為17.2%；對照組分別為4、3、2、1、2例及29.6%。兩組并發癥總發生率比較，P<0.05。

表1　兩組術后不同時段鎮痛效果比較±s)

注：與對照組同時段比較，*P<0.05。

表2　兩組術后恢復情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

腹腔鏡結直腸癌根治術具有微創、術后恢復快、疼痛輕等優勢，但手術創傷和術后疼痛仍是無法回避的問題。以往手術患者通常在術后才開始疼痛控制，但研究發現除5-羥色胺、組織胺、緩激肽等物質釋放導致疼痛外，前列腺素的產生和釋放也是重要原因之一，其在手術開始時就已逐漸釋放[6~8]。

FTS核心理論是通過控制圍手術期的病理生理改變，聯合快速通道麻醉、最佳術中與術后鎮痛方式、術后早期活動等多學科策略，其中術后有效鎮痛是其關鍵環節之一，可改善患者預后，縮短康復時間，促進腸道功能恢復[9,10]。多模式鎮痛是通過將多種不同作用機制的鎮痛藥物和麻醉方法聯合，在不同時間點和靶點阻斷疼痛發生機制，減少中樞與外周敏感化，發揮最佳鎮痛效果[11,12]。本研究結果顯示，觀察組術后各時段VAS均低于對照組，表明多模式鎮痛可有效減輕和控制術后尤其是術后早期疼痛。與李志超等[13]研究結果一致。

本組資料顯示，觀察組術后首次排便時間、排氣時間、下床活動時間及住院時間均較對照組顯著縮短。說明FTS理論下多模式鎮痛有利于患者術后早期下床和進食，減少液體輸注，加速康復進程，可減輕患者經濟負擔。同時，觀察組并發癥總發生率較對照組明顯減少，其原因可能與良好的術后疼痛控制可有效降低應激反應所致的神經內分泌紊亂，維護循環系統的穩定有關[14]。研究發現，FTS理論下多模式鎮痛可減少腹腔鏡結腸癌術中瑞芬太尼和七氟醚的用量，減輕術后免疫抑制及痛覺敏化。因此，FTS理論下多模式鎮痛可與腹腔鏡微創外科的優勢相結合，通過多學科協作實現圍手術期疼痛處理的無縫連接[15]，進一步提高疼痛控制質量，加快術后的康復進程。

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(收稿日期：2015-10-23)

中圖分類號：R735.3

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0038-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.015

通信作者：張光明(E-mail: gmzhangyj@aliyun.com )