新型農村合作醫療制度的滿意度及對策研究
——以福建省周寧縣為例

(武漢大學社會保障研究中心 湖北 武漢 430072)

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新型農村合作醫療制度的滿意度及對策研究
——以福建省周寧縣為例

王霄龍

(武漢大學社會保障研究中心湖北武漢430072)

新型農村合作醫療制度是一項關乎國計民生的制度，可有效解決農民“看病難、看病貴”現實難題。由于新農合尚處于探索階段，涉及多方利益博弈，周寧縣新農合制度運行過程中存在籌資機制、運行機制、管理體制等現實性難題，難以滿足廣大農民利益訴求。通過新農合政策宣傳、建立穩定籌資增長機制、完善補償報銷機制、加強醫療救助體系建設、規范定點醫療機構管理、新農合信息系統建設等途徑提高農戶滿意度，從而提高農村整體醫療保障水平、推進農村衛生事業的發展進程。

新農合；滿意度

一、引言

2002年10月，《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》提出各級政府要積極引導農民建立由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和社會多方籌資，以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)。2009-2010年，國家衛生部確立黑龍江、福建、山東、四川、貴州、寧夏六省(區)為新農合重點聯系省份，周寧縣2006年10月被列為福建省第二批新農合試點縣[2]。在各部門通力合作下，周寧縣新農合基本形成政府領導、衛生局主辦、部門協作、經辦機構動作、醫療機構服務、農民群眾參與的管理體制，建立以戶為單位自愿參加、個人繳費、集體扶持和政府資助的籌資機制，形成大病統籌和特殊門診報銷為主要補償模式的運行機制，有效緩解農民“因病致貧、因病返貧”現象。由于新農合尚處于探索階段，涉及多方利益博弈，周寧縣新農合制度運行過程中存在理論爭議、制度困境、現實困難等問題，難以滿足廣大農民利益訴求，新農合的深遠意義和巨大作用未達到預期效果。

新農合實行農民“自愿參加”原則，這就意味著參合農民的主觀能動性對該制度發展和鞏固具重要意義。作為參合主體的參合農民對新農合發展狀況最具發言權，他們對新農合的滿意度直接影響其參合意愿，從而影響政策推廣和發展。本文選取福建省周寧縣參合農民作為調研對象，通過問卷調查方式獲取統計數據，從農民的視角進行剖析，了解農民之所想所需，以農民對新農合期望和政策運行情況的主觀評價為研究對象，通過評價籌資機制、運行機制、管理體制的執行情況來衡量新農合惠農效果，為后續政策研究提供比較扎實的理論基礎和實證依據。

二、周寧縣新農合滿意度情況

(一)調查農戶的基本信息

此次問卷調查211戶農民家庭，主要發放在3個鄉鎮(咸村鎮、李墩鎮、純池鎮)，13個村(陳厝、川中、純池、東山、黃埔、際會、際頭、李墩、阮家洞、阮洋中、咸村、咸洋、洋中)。問卷發放211份，實際收回211份，有效性100%。問卷結果可作出如下歸納：(1)被調查者大多數為壯年，多為戶主，但也有部分老年人與青年人，說明農村一般有青壯年在家。(2)在文化程度方面，整體受教育水平偏低，78.2%的被調查農民處于初中水平及以下。但被調查農民家中兒女的文化程度得到較大提高。(3)在勞動能力方面，67.6%的被調查家庭有3～6人，平均每家有6人，僅有2人以下勞動力的農戶家庭最多，占54.1%。從某種意義上說，平均每家勞動能力人數不足3人，加重了家庭經濟負擔。(4)在生產方面，平均每戶有耕地2.11畝、園地1.23畝、林地4.28畝、其他地0.83畝。其中10.9%的農戶覺得土地肥沃，73.0%的農戶認為土地質量中等，10.9%的農戶抱怨土地質量較差。被調查農戶中基本上都擁有住房，平均每家3.65間房。農民家中通常有電視、冰箱、熱水器、手機等生活必需品，但如摩托車、拖拉機、推土機、收割機等交通和農用工具很少，大部分農民仍從事傳統農耕，體力勞動繁重，過度勞累使他們更易患病。(5)于一般農戶而言，年收入(包括農業收入、工資、打工收入、政府補貼等)在10000～40000元的人群最多，占59.9%，家庭人均年收入為38293.56元；其年支出(包括生產生活費、教育費、人情往來、醫療費等)在10000～40000元之間的家庭居多，占59.9%，家庭人均年支出為38343.07元。這些收入遠不能夠滿足農民生產、教育費、醫療費等支出。

(二)知曉途徑和認知程度對滿意度的影響

新農合關乎農民切身利益的醫療保障制度，只有讓農戶對新農合政策及運行過程有一個清晰的認知，了解新農合惠農性，提高參合意愿。總體來看，農戶對新農合政策知曉途徑窄且水平偏低。其中16.5%的農民非常清楚合作醫療政策，53.4%的農民比較清楚，但仍有24.3%的不太清楚，5.8%的農民完全不清楚。從影響農戶滿意度因素來看，主要包括以下原因：

1.農戶自身原因。在被調查農戶中，受教育水平普遍偏低，78.2%的農民教育水平為初中水平及以下，這使得農民對新農合相關政策與運行存在理解偏差。并且存在一些農戶對新農合政策持觀望態度，隨時可能退出參合隊伍。

2.農民健康觀念、風險意識淡薄且對新農合管理機構和政策穩定性存在疑慮。對農民患病后未去醫療機構就診的調查中，52.0%的人存在僥幸心理，能扛則扛。在對農民退出新農合的原因調查中，9.4%的人感覺身體良好，不用參加，6.2%的人表示剛得過大病，再得病可能性低。另外65.7%的人去年進行過自我治療。

3.各級政府與新農合經辦機構對新農合相關政策宣傳不足。農戶及家人中75.1%的人參加過村集體會議和活動，人均參加活動4.22次，其中24.9%未參加過。這反映出村集會號召力不夠，村民與會意愿低，政策知曉度低且熱情不足。目前新農合的主要知曉途徑是村干部上門宣傳且一般在上門收費時，未能充分利用報紙、電視、廣播等媒體力量。加之農民不關注，必然造成農民對政策缺乏了解，影響其參合意愿。

(三)籌資情況對參合農民滿意度影響

農民是新農合政策運行主體，其參合意愿直接影響新農合籌資情況。在經濟能力水平有限時，農戶通常優先考慮自身溫飽問題，無力去考慮健康保障問題。新農合制度設計過程中，要時刻考慮到農戶繳費標準對其參合積極性的影響。在調查中，85.5%的農戶選擇參合，家中部分人參合的占7.7%，但仍有6.8%的農戶家人未參合，其中21.9%的農戶是無力參合。從影響農戶滿意度因素來看，主要有以下原因：

1.周寧縣個人籌資標準逐年增加，農民繳費額從2008年的10元增加到2014年的60元和2015年的90元。被調查農戶戶均6人而戶均勞動力不足3人，在家中人數較多而實際勞力人數較少情況下，以戶為單位進行繳費所享受到的新農合補償有限。

2.各級政府財政補貼直接投入到統籌賬戶，在農民看來，統籌基金運行情況與個人保障無直接關系，以致參合農民不知也不關心基金運行情況，農戶往往只關注自身繳費，忽視了政府財政補助。

(四)報銷比例對滿意度的影響

為進一步擴大參合農民受益面，周寧縣歷年新農合工作方案中都結合當年實際情況，適當調整參合農民報銷比例。總體來看，54.0%的被調查農戶對看病報銷比例滿意度感覺一般，34.5%的對此滿意，11.5%的表示不滿意。從影響農戶滿意度因素來看，主要有以下原因：

1.雖然每年看病報銷比例有所提高，但經濟水平及物價水平也相應增長。對于部分農戶來說，農戶家庭人均年支出大于家庭人均年收入，且政府不貼也不夠，收入不能滿足生產生活費、醫療費等。

2.貧困、五保、傷殘人員及慢性病患者等特殊群體所需醫療費用太高，農戶自身及家人患慢性病后，人均治療費用3833.5元，而新農合人均可報銷722.47元，這對特殊群體來說杯水車薪。

周寧縣僅16.0%的農戶家中無人外出務工，家中有人外出務工的達73.5%。對于在外務工的參合人員來說，他們處于醫療保險的真空地帶[6]。由于他們無法參加城市醫療保險，不便也不能實現異鄉生病家鄉治療，一般選擇縣外公立醫療機構治療。而不同醫療機構級別的起付線、封頂線、補償比例情況大相徑庭，這就加重外出人員醫療負擔，也削弱新農合制度吸引力。

(五)補償機制對滿意度的影響

新農合補償機制是否完善直接影響新農合覆蓋面。為確保新農合工作健康發展，周寧縣結合實際不斷完善新農合補償機制。調查發現，48.7%的參合農民認為負擔有所減輕，39.0%的參合農民感覺參合后減負明顯，12.3%的參合農民認為沒區別。從影響農戶滿意度因素來看，主要有以下原因：

1.補償機制設計不合理。周寧縣農戶家中人均年門診次數6次，人均花費4011.9元，而新農合人均門診報銷468.2元；在同一年中農戶人均住院3次，人均年住院支付9198.1元，新農合人均住院報銷3224.1元，最后一次人均住院9.5天。整體來說，門診和住院報銷金額還不足以滿足農戶實際需求。

2.補償機制吸引力不足，對特殊疾病、特殊重大疾病補償力度不夠。實際調查過程中，農戶對解決看病難、看病貴問題偏好由高到低依次為：參合→降低藥價→國家提供大病救助→醫院提供免費體檢→政府多建醫院方便看病→參加商業保險→其他。由此可知：一是農戶參合意愿強烈，占72.2%，大部分農戶知曉新農合政策惠民性。二是29.8%的農戶希望由國家提供大病救助，并適度降低藥價。三是29.8%的農戶希望醫院能提供免費體檢，另7.8%的農民選擇商業保險，這說明部分農民健康和風險意識有所提高。

三、政策建議

(一)深入新農合政策宣傳，提高群眾知曉率與認可度

要保證農民“心甘情愿”參合，須提高新農合制度知曉率與認可度。因此從加大宣傳措施上:(1)加強基層干部新農合培訓，提高其思想認識和積極性。(2)選地建立新農合知識宣傳欄,把新農合政策及新變化及時公示,并未參合農民提供咨詢專員；制作宣傳冊,簡明扼要地展示出補償機制、報銷比例、藥品目錄、定點醫療機構情況。(3)借助于電視、廣播、報紙等媒體進行生動地宣傳；組織由各級醫保部門和村委合辦以“新農合”為主題的大型晚會[7]，寓教于娛。(4)對新農合進行成果展示，為新農合樹立形象。通過這些措施，充分調動農戶積極性，加強農民健康和風險意識，使農民深刻認參合是必需的健康消費，從而引導群眾主動參合。

(二)立足農民實際情況，建立穩定籌資增長機制

新農合工作能否取得成效,制度能否可持續發展,關鍵在于籌資。新農合主要資金來源為各級政府補助和農民繳費,任何短板都可能直接影響新農合制度順利實施。目前周寧縣新農合籌資結構中，各級政府補助占主導地位，農民繳費也是重要來源。周寧縣農民家中一般總人口較多，而實際勞動力人數較少。因此，在制度新農合繳費標準時，應立足實際,建立穩定、合理的新農合籌資增長模式。此外，努力做好新農合基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映收支情況，加強監督和檢查，確保基金運行安全[8]。

(三)合理設計補償機制，適當提高新農合報銷比例

從周寧縣調查情況來看，新農合年人均門診報銷金額和人均住院報銷額未能彌補實際需要。因此，一方面隨著籌資額逐年增長，應合理提高住院費用補償比例，在“保大病”的前提下，適當提高門診費用報銷比例，尤其是慢性病、多發病等特殊疾病報銷力度。另一方面，醫療補償應本著“以收定支、略有結余”原則，合理確定住院費用起付線、封頂線，并根據實際情況及時調整，最大限度保障參合農民醫療需求。

隨著市場經濟和城鎮化發展，周寧縣人員流動性大，許多人在務工地就醫，回到參合地報銷，這些農民回到參合地，只能按水平較低的市外非定點醫療機構報銷標準來報銷。因此周寧縣在制定與設計新農合補償機制時，酌情考慮外出務工人員醫療需求，適當調整其在外看病報銷比例。

(四)完善醫療救助體系建設，提高弱勢群體醫療救助力度

新農合制度政策旨在避免農民“因病致貧、因病返貧”,因此在政策推廣過程中應關注特殊群體。鑒于其高額醫療花費，應盡可能加大補償力度,確保他們真正從新農合中受惠。國家應考慮農民現實醫療需求，完善醫療救助體系建設，建立專項基金，積極爭取社會捐助。并降低救助門檻，針對慢性、惡性特殊疾病的農村弱勢群體建立門診費用補償機制，加大對其報銷比例及二次補償力度，從而減輕農村弱勢群體醫療負擔彰顯人性關懷。此外，醫院可開展當地農民免費體檢，提高預防疾病觀念，并鼓勵、引導商業保險參與，全方位提高醫療保險水平，從而提高農民滿意度，推進新農合的開展。

(五)加大對定點醫療機構的監管，提高衛生服務水平

1.提升農村基層醫療隊伍水平和服務能力

一方面，改善衛生醫療技術、醫療設備條件、醫院環境等硬件水平。另一方面，通過對衛生人員的業務培訓，提高經辦人員辦理業務熟練程度，并改善醫護人員服務態度來提高醫院軟件條件。政府應加大財政支持，采取鼓勵院校畢業生投入農村衛生事業，并健全農村衛生技術人員在崗培訓制度、職稱評聘制度、工資待遇制度，提高他們的醫療水平和職業道德素質，從而提高鄉村基層衛生整體水平。

2.建立定點醫療機構末位淘汰制。

從管理的角度看，建立定點醫療機構末位淘汰制可提高管理效率，在縣域或市域內，對轄區內所有定點醫療機構進行年度綜合素質測評和考核,根據考核結果，對綜合指標排在末位的,取消一年定點資格，倒數第二位的給予警告，連續兩年倒數第二的，取消一年定點資格。對不達標鄉(鎮)衛生院、村衛生室進行改擴建，提高其基本硬件設施建設水平。在藥品購置方面，由縣級衛生主管部門統一公開招標購置，加強醫院藥價管理，合理定價。除加強監管外，還要對醫療機構補償基金加以控制。根據合理測算限定數額，超額不補，從而使上級行政約束轉變為醫療機構內部約束，控制醫藥費用過快不合理增長。

3.強化監管職能

一方面，將新農合制度納入立法體系，實現新農合的規范化法制化運行。國家要盡快出臺相關法規條例對新農合參合對象、資金籌集、報銷水平、管理體制等做出詳細規定。同時結合周寧縣新農合的特殊需求與實際經濟發展水平制定出符合實際的新農合地方性法規，保障新農合持續穩定運行。另一方面，要建立完善有效的監管機制。新農合監管機構定期公布新農合合作醫療基本收支使用情況，保證參合農民的知情和監督權；審計部門要定期對新農合基金支出和管理情況進行審計，增強制度公開性和財務透明，加強政府監督同時，又能提高基金管理水平和使用效率。

(六)加強新農合信息系統建設，簡化報銷手續

考慮到報銷手續繁瑣是導致農戶對新農合制度不滿意的重要原因之一，應推進省級新農合定點醫療機構即時結報試點工作，使地方醫療機構與省級醫療機構的新農合管理系統有效對接，在給長年在外地務工農民帶來便利之外，簡化異地轉診報銷手續，縮減報銷成本，提高報銷效率，方便群眾就醫補償。另外，可分流審核任務，騰出更多時間來提高新農合管理中心服務質量，加強政府新農合經辦機構的管理和建設，并將工作重點轉移到對定點醫療機構日常監管上，促進醫療服務行為合理規范。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2011年我國衛生事業發展統計公報[EB/OL],2012.

[2]崔鳳，趙俊亭.參合農民對新型農村合作醫療的滿意度分析——對山東省青州市譚坊鎮農民的調研[J].人口學刊,2012(1).

[3]吳聯燦,申曙光.我國新型農村合作醫療制度運行狀況評估——基于公平和效率的視角[J].西南大學學報(社會科學版),2011(2).

[4]劉平,李躍平.影響農民新型農村合作醫療滿意度的因素[J].中國農村衛生事業管理,2010(2).

[5]孫群.提高新型農村合作醫療保障水平的思考——以安徽省為例[J].衛生軟科學,2011(10).

[6]劉平,李躍平.影響農民新型農村合作醫療滿意度的因素[J].中國農村衛生事業管理,2010(2).

[7]陳南，張巍，龐靜，徐薇，劉思，段宛璐.新農合農民參與意愿的現狀及其對策分析[J].商,2013(20).

[8]樊麗明，解堊，尹琳.農民參與新型農村合作醫療及滿意度分析(基于3省245戶農戶的調查)[J].山東大學學報,2009(1).

王霄龍(1991-)，男，漢族，湖北省荊州市人，管理學碩士，武漢大學社會保障研究中心社會保障專業，研究方向：社會保障與經濟發展。