醫保卡的異地結算問題研究

鄭 潔 曹 雪

(山西財經大學公共管理學院 山西 太原 030000)

醫保卡的異地結算問題研究

鄭 潔 曹 雪

(山西財經大學公共管理學院 山西 太原 030000)

醫保卡是社會醫療保險卡的簡稱，是屬于醫療保險個人賬戶專門使用的一個工具，醫療保險卡的識別碼是以個人身份證為基本，社保卡作為身份的代表記載著個人的身份證號碼、姓名、性別以及賬戶金的撥付，具體的消費信息等詳細的資料信息。醫療保險卡屬于銀行多功能借記卡的一種，醫保卡根據不同地區的情況交由當地制定代理銀行承辦。當參保單位以及個人繳費以后，各個地方的醫療保險事業部門將個人賬戶金的一部分在月底的時候委托給銀行，撥付給參保職工的個人醫保卡之中。

醫療保險卡;個人賬戶;銀行承辦

一、醫療保險卡異地結算實行前的結算：

1、醫療保險分為兩個帳戶一個是個人帳戶，主要是在持有醫保卡的人所持醫保卡中的錢，這部分錢可以在定點藥店買藥使用，門診費用的支付使用以及住院費用的需要中個人自付的部分的支付，另外一個是統籌帳戶，這部分資金是由醫保中心進行管理管理，當參保人員發生符合當地醫保報銷的費用時，所需的資金由統籌帳戶支付 。

2、當患者有就醫需求時，可以選擇向定點醫院出示醫保卡，以此來證明個人的參保身份，而患者就醫時所需要的醫療保險的花費則由醫療保險和醫院來結算。而作為個人則不需要預先墊付醫療費用，在結帳時，需要個人自付的這部分資金則需要由自己用醫保卡中的余額和現金支付進行支付。

3、當患者在接受醫療服務后，住院費用的報銷存在起付線的標準，在支付醫療保險費用的時候，達到起付線的資金需要自己掏腰包來支付，超過起付線的部分則根據醫療保險的報銷的相關規定進行支付。

二、醫療保險異地結算存在的問題：

1、醫療保險卡異地不能使用 ，醫療費用異地報銷困難。醫療保險實行的是省級、市級的統籌方式，因而當前的醫保卡的使用方式受到限制，醫療保險卡的使用受到了很大的局限，由于醫療保險卡不能在外地使用，因而受到地域的限制，因此也成為醫療保險卡使用的最大障礙。另外醫療保險卡報銷的范圍也存在著很大的限制，各個地區醫保定點醫院的收費水平、服務水平、基本藥品各不相同，這些也為醫療費用的異地報銷帶來障礙。

2、患者墊付藥費高，報銷周期長。異地醫療機構以及醫保經辦機構并不具備結算醫療費用的權力，在異地就醫時參保人員發生的醫療費用不能得到合理的結算。這便表明患者在異地參加醫療救治的時候，所有的醫療費用需要參保人自行墊付，在醫療服務完成后，再回自己的參保地區進行報銷，因此產生了在異地就醫時常見的墊付金額高、報銷的周期長等問題的出現，同時回原參保地報銷由此而產生的路費等費用也加重了異地就醫人員的經經濟壓力。

3.醫療機構監管難度大。在統籌的地區，為了更好的保障參加醫療保險人員的合法權益，醫保機構與定點醫院之間需要簽定專門的服務協議，同時按照協議要求，醫保機構可以對定點的醫院進行必要的管理、監督和檢查，對定點醫院的工作中存在的不合理的行為進行有效的約束。異地就醫的時候難以對參保人員、異地醫院、藥店等就醫行為進行有效的監管，進而無法對醫患雙方進行制約。 異地就醫騙保行為時有發生。

三、醫保卡異地結算與受益人群：

1、建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫，就地結算的辦法，制定出基本醫療保險關系轉移接續的辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題，做好城鎮職工醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。

2、參保人員將自負的資金存到社會保障卡上后，只需要拿著社保卡到定點醫院來就醫，當結算時，報銷的比例范圍直接從社保卡中劃走。而異地就醫會使得很大一部分人群受益。這部分人涉及到異地安置退休人員，這部分人是那些取得了居住地戶籍但是居住在外地的退休人員；在異地長期居住，但是卻一直沒有獲得居住地戶籍的這部分退休人員；長期在異地工作的人員，當前社會快速發展，外出打工也是社會很普遍的現象，隨著外出務工人員的增多，異地就醫的需求也越發增多，因此長期在外地工作的人群對異地就醫的需求也越發旺盛；因為工作需要臨時出差、旅游等的原因不得不選擇在異地就診的人員，社會發展，對旅游的需求也越來越大，因而在出差以及旅游時，發生的對醫療服務的需求也很多；因病情的需要不得不進行異地轉診的病人。

四：醫保卡異地就醫的優點與難點：

1、 醫保卡異地結算的優點：

異地結算，減輕了患者的墊付壓力。在醫保卡異地結算之前，發生異地就醫的需求后，對于需要的就醫的人員在異地就醫發生的費用需要自行墊付，尤其是一些重癥患者，他們的醫療費用往往很高，報銷不及時對于他們及其家屬的生活帶來很大的經濟壓力。另外，很多居住異地進入大病保險范圍的退休人員，大多是收入較低的老弱病殘人員，墊付全部醫療費用和審核報銷周期長增加了他們看病難、看病貴的問題；防賭漏洞，保證“救命錢”的安全；有利于分級診療的推進。

2、 醫保卡異地結算的難點：

(1)各地醫院報銷比例、藥品報銷的目錄不同；

(2)轉診病人的界定標準難以確定；

(3)社會保障卡目前還沒有完全使用到位。

[1]李娟.我國社會醫療保險中的道德風險及其規避.2005.

[2]曾極.基本醫療保險異地就醫結算法律問題研究.2015(3).

[3]劉明生.加強醫療保險異地就醫管理的思考.2010(4).