機器人輔助腹腔鏡與后腹腔鏡活體供腎切取術的臨床研究

阮東麗 張更 劉克普 李智斌 高龍 秦衛軍 王延柱 楊曉劍 袁建林

·論著·

機器人輔助腹腔鏡與后腹腔鏡活體供腎切取術的臨床研究

阮東麗 張更 劉克普 李智斌 高龍 秦衛軍 王延柱 楊曉劍 袁建林

目的 比較機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術與后腹腔鏡活體供腎切取術的臨床療效，評估機器人輔助腹腔鏡供腎切取術對供、受者的安全性和有效性。方法 回顧性分析2013年9月至2015年8月第四軍醫大學西京醫院泌尿外科31例行機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(機器人組)及29例行后腹腔鏡活體供腎切取術(后腹腔鏡組)供、受者臨床資料。比較機器人組和后腹腔鏡組供者術前一般情況、手術時間、熱缺血時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生情況、術后隨訪情況，以及兩組受者手術前后血清肌酐值、手術并發癥和術后移植腎功能。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。結果 機器人組與后腹腔鏡組手術均順利完成。兩組供者術中出血量分別為(39±15)和(62±37)mL，住院時間分別為(4.6±1.0)和(5.4±1.5)d，差異均有統計學意義(t=3.01和2.46，P均<0.05)；手術時間、熱缺血時間及并發癥發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)。此外，機器人輔助腹腔鏡組2例供者術中出現脾臟損傷，1例出現術后出血；后腹腔鏡組1例供者術后出現泌尿系統感染，1例術后術后第6天發現髂外靜脈血栓，1例術后出現傷口脂肪液化。兩組供者術后隨訪6個月以上，均無高血壓、蛋白尿、腎功能異常等并發癥發生。兩組受者術后第7、30天血清肌酐值分別為(120±26)和(132±43)μmol/L，(115±18)和(118±39)μmol/L，差異均無統計學意義(t=0.78和0.96，P均>0.05)。機器人組及后腹腔鏡組受者移植腎存活比例分別為100.0%(31/31)和96.6%(28/29)。結論 機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術具有安全、可靠、創傷小、恢復快、不影響供移植腎功能等優勢，是一種可供選擇的供腎切取方式。

機器人輔助腹腔鏡； 后腹腔鏡； 腎移植

目前，活體供腎切取的手術方式主要有開放性、腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡供腎切取術3種。腹腔鏡供腎切取術具有創傷小、術后恢復快等優勢，已逐步替代開放性供腎切取術，成為活體供腎切取的主要方式[1-2]。第四軍醫大學西京醫院泌尿外科2012年引入達芬奇機器人系統，已完成機器人輔助腹腔鏡手術300余例。本研究回顧性分析我院機器人輔助腹腔鏡及后腹腔鏡活體供腎切取術供、受者的臨床資料，并對二者的手術效果進行比較，以評估機器人輔助腹腔鏡供腎切取術對供、受者的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

2013年9月至2015年8月，我院共完成機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術31例(機器人組)及后腹腔鏡供腎切取術29例(后腹腔鏡組)，均為自愿捐獻。供、受者關系以父母捐獻給子女為主，供者均簽署知情同意書，并通過醫院醫學倫理委員會審核通過。所有供者均無腹部手術史，無高血壓、心臟病、肺結核、糖尿病及肝腎疾病等病史；術前查血清肌酐、尿素氮、肝功能等生化指標均正常；HBsAg、HCV抗體、HIV抗體定性檢查均為陰性；腹部B超檢查示雙腎動靜脈未見異常，輸尿管無畸形；術前常規檢查無手術禁忌證。

1.2 手術方法

機器人輔助腹腔鏡供腎切取術供者采取斜臥位，為避免肝臟對右腎的影響，且左腎靜脈較長便于腹腔鏡手術操作和腎移植手術，原則上首選左腎，如因腎小球濾過率及血管畸形等原因不能以左腎為供腎，則切取右腎。

1.2.1 機器人輔助腹腔鏡供腎切取術(以取左腎為例)

供者全麻成功后，取供腎對側70°角斜位，術前留置14F導尿管。取臍上2.0 cm腹直肌旁橫行皮膚切口(長約1.2 cm)作為鏡頭孔，建立氣腹并保持氣腹壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)，將12 mm套管針置入腹腔，置入向上30°角鏡頭。直視下以鏡頭孔為中心，距鎖骨中線肋緣下、髂前上棘內上方兩橫指處分別置入8 mm套管針作為頭、尾側機械臂孔。鏡頭孔與尾側機械臂孔中點斜下方置入12 mm套管針為輔助孔。套管置入后將向上30°角鏡頭更換為向下30°角鏡頭。將床旁3個機械臂與上述相應套管連接，分別置入鏡頭、單機電剪(第1機械臂)、雙極電凝(第2機械臂)，輔助孔置入吸引器或抓鉗等輔助器械。

采用腹腔供腎切取方法，分離腎周組織，顯露術野。沿結腸旁溝切開后腹膜，切斷脾結腸韌帶，將左半結腸及上段降結腸翻向內下，切開腎周筋膜，于腎周筋膜外分離左腎背側、腹側及下極，于腎上極將腎周筋膜前后層離斷，分離腎上腺與腎臟之間組織，向下游離輸尿管至髂血管分叉處，注意保護輸尿管血供。沿輸尿管內側向上分離至腎門處，于腎門前方打開左腎靜脈鞘，分離左腎靜脈至下腔靜脈處，分別游離腰靜脈、腎上腺中央靜脈及生殖靜脈，遠心端均用Hem-o-Lok夾夾閉，近心端結扎切斷。于腎靜脈后方將腎動脈鞘切開，由于腎動脈鞘分布有豐富的淋巴管，應使用超聲刀低檔逐漸切斷，以預防術后淋巴瘺的發生。分離左腎動脈至腹主動脈平面，將腎周組織完全游離。供腎完全游離后，以輔助孔為起點沿腹直肌切開皮膚約6 cm，深至肌層。于髂血管分叉處切斷輸尿管，腎動、靜脈根部用2枚Hem-o-Lok夾夾閉并切斷。停止氣腹，移去鏡頭及機械臂，切開肌層及腹膜，手輔助取出供腎，立即進行灌注、修整。觀察有無出血，腎窩留置引流管1根，縫合各切口，術畢。

1.2.2 后腹腔鏡供腎切取術(以取左腎為例)

供者全麻成功后，取供腎對側臥位，髂嵴上方2 cm處做10 mm切口，置入10 mm套管針及鏡頭，確認穿刺進入腹膜后間隙，建立氣腹，保持氣腹壓力12～15 mmHg。鈍性分離腹膜后間隙，直視下于12肋緣下腋前線及腋后線分別置5、12 mm套管針。沿腰大肌向頭側逐漸打開腎筋膜及腎周脂肪囊，在脂肪囊內緊貼腎實質表面用超聲刀游離腎臟，依次游離腹側下極、背側上下極、腎蒂血管、輸尿管及腎上極，盡可能多地保留腎門周圍結締組織。根據動脈搏動尋及腎動脈，分離至腹主動脈起始部。完全游離腎靜脈，分別游離腰靜脈、腎上腺中央靜脈及生殖靜脈，遠心端均用Hem-o-Lok夾夾閉、近心端結扎的方式切斷。在腎下極尋及輸尿管并游離至髂血管交叉處，待腎臟游離完畢、腎血管完全暴露后，離斷輸尿管。自腋前線穿刺點向臍部延長5～6 cm 切口，至切開腹外斜肌、腹內斜肌，鈍性分離腹橫機，左手進入后腹腔握住腎臟和血管，分別在腎動靜脈根部用2枚Hem-o-Lok夾夾閉并迅速切斷，左手直接取出腎臟，立即進行灌注修整。觀察有無出血，腎窩留置引流管1根，縫合各切口，術畢。

1.3 觀察指標

比較機器人組和后腹腔鏡組供者術前一般情況、手術時間、熱缺血時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生情況、術后隨訪情況及受者手術前后血清肌酐值、手術并發癥和術后移植腎功能。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組供者術前一般情況

比較機器人組及后腹腔鏡組供者性別、年齡、術前體質量指數及血清肌酐值，差異均無統計學意義(P均>0.05)，詳見表1。

表1 機器人組及后腹腔鏡組供者術前一般情況比較

2.2 兩組供者圍手術期情況

機器人組及后腹腔鏡組手術均順利完成，兩組供者均于術后第2天給予全流食，并下地活動，術后24 h內拔除導尿管。機器人組和后腹腔鏡組供者術中出血量分別為(39±15)和(62±37)mL，住院時間分別為(4.6±1.0)和(5.4±1.5)d，差異均具有統計學意義(P均<0.05)。兩組手術時間、熱缺血時間和并發癥發生率差別均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 機器人組及后腹腔鏡組供者圍手術期情況比較

2.3 兩組供者術后并發癥發生情況

機器人組供腎取出時，2例供者出現脾臟損傷，均于術中行脾臟修補術；1例供者術后暗紅色引流液較多，術后第4天復查血紅蛋白87 g/L，遂給予止血、糾正貧血等對癥治療，引流液明顯減少，術后2周拔除引流管。其余供者術后均恢復良好，未發生術后并發癥。后腹腔鏡組1例供者術后出現泌尿系統感染，查尿常規示：白細胞3+，紅細胞1+，有明顯尿頻、尿急癥狀，遂給予抗感染治療，并囑其多飲水，經上述處理后該供者明顯好轉；1例供者術后第6天因左下肢水腫、皮膚顏色暗沉行下肢血管B超檢查，發現髂外靜脈血栓，遂行下腔靜脈濾器植入術，手術順利，術后恢復良好，此供者術前血管B超未發現血栓形成；1例供者術后傷口出現脂肪液化，愈合延遲。其余供者術后均恢復良好，無手術并發癥發生。

2.4 兩組受者移植腎功能

機器人組及后腹腔鏡供組受者術前血清肌酐水平分別為(740±96)和(716±125)μmol/L，差異無統計學意義(t=0.45,P>0.05)；兩組受者術后第7、30天血清肌酐分別為(120±26)和(132±43)μmol/L、(115±18)和(118±39)μmol/L，差異均無統計學意義(t=0.78和0.96,P均>0.05)。兩組受者移植腎均在血管開放后10～30 s排尿。機器人組1例受者術后出現移植腎功能延遲恢復，給予血液透析、調整免疫抑制劑等治療后，術后第1個月血清肌酐恢復正常。后腹腔鏡組1例受者術后出現漏尿，給予留置移植腎周引流管及尿管充分引流尿液，效果欠佳，后行移植腎輸尿管再植術，術后恢復良好；1例受者術后第2個月出現重度肺部感染，給予抗細菌、真菌、病毒等綜合治療后，肺部感染治愈，因治療過程中停用免疫抑制劑，并應用引起腎損害的藥物，最終導致移植腎失功。兩組其余受者術后均恢復良好，無手術相關并發癥發生。

兩組供、受者術后隨訪中位時間16個月(6～25個月)，供者無高血壓、蛋白尿、腎功能異常等遠期并發癥發生；除后腹腔鏡組1例受者術后出現移植腎失功外，其余移植腎功能均良好，移植腎存活比例分別為100.0%(31/31)和96.6%(28/29)。

3 討 論

活體腎移植供腎切取術與常規腎臟切除術不同，此種手術為保護功能性手術，需要盡量將手術本身對供者的損傷降至最低，術中應最大限度地減少對腎臟的碰觸，腎臟切取后應保留足夠長度的動、靜脈及輸尿管。隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的中心開始開展腹腔鏡活體供腎切取術，并取得了良好的效果[3-4]。機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術是供腎切取手術的最新進展，該方法源于常規腹腔鏡下供腎切取術[5]。

盡管腹腔鏡下供腎切取術的技術已經非常成熟，但仍然受到設備上的限制而存在諸多缺點，例如二維視野、操作臂僵直、打結及縫合困難、術者舒適程度差、易疲勞等[6-7]。機器人外科手術系統因其具有高清的三維視野、智能靈巧的內腕系統，大大提高了手術安全性和術者舒適度，同時縮短了學習曲線，這些優勢使其在腹腔鏡外科領域得到了廣泛應用[8-9]。

本研究結果顯示，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術與后腹腔鏡供腎切取術相比，手術時間、熱缺血時間及并發癥發生率無明顯差異，且術中出血量減少，住院時間明顯縮短；術后早期移植腎功能恢復良好；供者在術后長達6～25個月的隨訪中，無高血壓、蛋白尿、腎功能異常等遠期并發癥發生；受者在同樣的隨訪時間內移植腎功能均良好，未發現腎功能異常及蛋白尿等情況。以上結果說明機器人輔助腹腔鏡供腎切取術對供者是安全的，在移植腎功能恢復方面與后腹腔鏡供腎切取術相比，亦是有效的。

活體腎移植供者術后嚴重并發癥的發生率很少超過2%，嚴重的心理后遺癥也非常少見[10]。供者外科手術引起的并發癥主要包括肺不張(7.4%)、切口感染(4.3%)、氣胸(1.5%)、出血(0.9%)、肺炎(0.9%)、切口血腫(0.6%)、尿路感染(0.3%)及手術死亡(0.03%)等，長期風險主要涉及供腎切取手術對供者腎功能及血壓的影響，主要表現為高血壓及微量蛋白尿的出現，以及慢性腎病的發生[11]。雖然經腹腔途徑手術操作空間大，但易損傷腹腔臟器。有文獻報道機器人輔助腹腔鏡供腎切取術的主要并發癥有腸梗阻、淋巴瘺及腎靜脈置管相關性感染等[12]。在本研究中，雖然機器人輔助腹腔鏡供腎切取術組供腎取出時2例供者出現脾臟損傷，1例術后出血，但未出現上述并發癥。后腹腔鏡組1例供者術后泌尿系統感染，1例術后第6天發現髂外靜脈血栓，1例術后傷口脂肪液化，愈合延遲。

微創手術的真正含義是對組織損傷小，使患者最大程度受益。與后腹腔鏡下供腎切取術相比，機器人輔助腹腔鏡供腎切取術的優勢有：(1)手術操作空間大，可以避免輔助腹腔鏡器械反復接觸腎臟，減少副損傷的發生；(2)能夠充分游離下腔靜脈，腎靜脈根部應用Hem-o-Lok夾，盡可能保證了供腎靜脈的全長，而后腹腔鏡左腎切取術無法實現這一點；(3)先游離腎靜脈，后游離腎動脈，手術全程對腎臟的接觸和位置改變減少，減少腎動脈痙攣的發生，更加符合供腎切取過程中“不接觸腎臟”的原則；(4)應用機器人系統中的三維視野及靈巧的內腕系統，在處理中央靜脈、腰靜脈及生殖靜脈時可以更多地使用打結完成，減少了Hem-o-Lok夾的使用及意外發生。

目前，制約機器人輔助腹腔鏡推廣使用的主要因素是手術費用過高。4 163例腹腔鏡活體供腎切取與142例機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取Meta分析發現：機器人手術費用顯著高于傳統腹腔鏡，而在手術并發癥和移植物功能方面與傳統腹腔鏡相比差異無統計學意義[13]。機器人手術作為一種新的醫療技術引進本院，考慮到患者對機器人手術存在逐漸了解的過程，且避免因費用問題影響手術方式的選擇，醫院方面在初期給予減免機器人使用費，使我們在開展機器人腹腔鏡供腎切取過程中暫無需考慮費用過高給患者帶來的經濟壓力。

機器人手術系統是高端的新興醫療器械，相信隨著制造工藝的進展和專利的到期，昂貴的設備成本必然降低。同時，機器人手術系統改善醫務人員工作條件，提高工作效率，降低人力成本，其更短的學習曲線有利于培養更多的腹腔鏡操作醫師，從而降低整個微創手術的基本成本。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術安全可行，隨著成本的降低，使其在臨床上推廣成為可能。

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(本文編輯：徐小明)

阮東麗, 張更, 劉克普, 等. 機器人輔助腹腔鏡與后腹腔鏡活體供腎切取術的臨床研究[J/CD]. 中華移植雜志: 電子版, 2016, 10(3):117-121.

Clinical research of robot-assisted laparoscopy versus retroperitoneal laparoscopy for living donor nephrectomy

RuanDongli,ZhangGeng,LiuKepu,LiZhibin,GaoLong,QinWeijun,WangYanzhu,YangXiaojian,YuanJianlin.

DepartmentofUrology,XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China

RuanDongli,Email:745501416@qq.com

Objective To compare the outcomes of robot-assisted laparoscopy and retroperitoneal laparoscopy for living donor nephrectomy and to investigate the safety and feasibility of robot-assisted laparoscopic living donor nephrectomy. Methods Sixty cases of living donor nephrectomy from September 2013 to August 2015 were retrospectively reviewed. Thirty-one donors were performed with robot-assisted laparoscopic living donor nephrectomy (robot group), Twenty-nine donors underwent retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy (retroperitoneal group). General preoperative, operation time, warm ischemia time, intraoperative hemorrhage volume, hospitalization time, complications and data of follow-up of the donors, and preoperative and postoperative serum creatinine value, complications and allograft function of the recipients between the two groups were compared. Results Both of the two groups were performed successfully. Intraoperative hemorrhage volume and hospitalization time of robot group and retroperitoneal group were (39±15) and (62±37) mL, (4.6±1.0) and (5.4±1.5) d, respectively, both were significantly reduced in robot group (t=3.01 and 2.46,Pall<0.05). But operation time, warm ischemia time and complications occurred rate in the two groups had no significant difference (Pall>0.05). In robot group, 2 donors occured with splenic injury during operation and 1 donor was detected with hemorrhage after operation. In retroperitoneal group, 1 donor occured with urinary tract infection, 1 donor occured with external iliac vein thrombosis, 1 donor was detected with wound fat liquefaction after operation. All the donors were followed up for more than 6 months, no hypertension, proteinuria, renal dysfunction and other long-term complications were detected. The blood creatinine of robot group and retroperitoneal group of recipients after operation of 7th day and 30th day were (120±26) and (132±43) umol/L, (115±18) and (118±39) umol/L, respectively, there was no statistical difference (t=0.78 and 0.96,Pall>0.05). The survival rate of recipients in the two groups were 100% (31/31) and 96.6% (28/29), respectively. Conclusions Robot-assisted laparoscopic nephrectomy was a safe, reliable, minimal invasive and effective procedure for living-donor kindey transplantation, which was an alternative way for living donor nephrectomy.

Robot-assisted laparoscopy; Retroperitoneal laparoscopy; Kindey transplantation

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.005

710032 西安，第四軍醫大學西京醫院泌尿外科

阮東麗，Email：745501416@qq.com

2016-05-06)