房顫如何選用抗凝藥

北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 楊舒玲

房顫必須抗凝治療

心房纖顫，簡稱“房顫”，是臨床最常見的心律失常之一。房顫時，心房激動的頻率在300～600次/分，且激動傳導(dǎo)方向不一致，心房不能有效收縮，從而喪失了輔助泵血的功能。血液易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓一旦脫落，可隨血液到達(dá)全身各處，導(dǎo)致腦栓塞、肢體動脈栓塞等。因此，房顫最大的危害之一是腦卒中，且呈現(xiàn)隨年齡增加而逐步升高的趨勢。因此，房顫患者預(yù)防血栓形成和栓塞非常必要。

血栓大致可分為靜脈系統(tǒng)血栓和動脈系統(tǒng)血栓。靜脈系統(tǒng)血栓多由于血流緩慢、凝血因子激活、大量的纖維蛋白聚集，進(jìn)而網(wǎng)羅了大量的紅細(xì)胞形成，肉眼上看是紅色的，因而也稱“紅血栓”。而動脈系統(tǒng)血栓多是血小板激活進(jìn)而大量聚集，有少量的纖維蛋白，網(wǎng)羅了一些紅細(xì)胞，肉眼看是白色的，故而又稱“白血栓”。

在治療上，靜脈系統(tǒng)血栓應(yīng)側(cè)重抗凝治療，動脈系統(tǒng)血栓則應(yīng)側(cè)重抗血小板治療。臨床上，可口服抗凝藥物華法林，而口服抗血小板藥物是人們熟悉的阿司匹林。房顫時，心房內(nèi)血流緩慢，因此心房內(nèi)血栓與靜脈系統(tǒng)血栓類似，應(yīng)以抗凝藥物為宜。臨床研究證實，華法林治療房顫可使血栓危險度降低68%，而阿司匹林則只能降低36%，功效相差懸殊。由此可見，華法林對于房顫血栓的預(yù)防作用明顯優(yōu)于阿司匹林。

抗凝用藥因人而異

目前，我國房顫的抗凝治療存在著“一高四低”的現(xiàn)象，即腦卒中發(fā)病率高、使用抗凝藥物華法林的知曉率低、治療率低、INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率）監(jiān)測率低和達(dá)標(biāo)率低。導(dǎo)致這種局面的主要原因是患者對華法林的出血不良反應(yīng)存在顧慮和恐懼。誠然，與阿司匹林相比，華法林具有很多局限性，如個體差異大、治療窗口窄、受食物和藥物的影響大、必須反復(fù)觀察血凝指標(biāo)等。但是，目前尚無新的替代藥物。

所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫患者，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

有以下任何一種腦卒中高危因素，或者有兩種或兩種以上中度腦卒中危險因素的房顫患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療（并使INR控制在2.0～3.0）。有以下一種中度危險因素，或者有一種或一種以上未證實的危險因素的患者，可以選擇阿司匹林或華法林（INR控制在2.0～3.0）治療。對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，推薦采用小劑量阿司匹林預(yù)防腦卒中。

高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、其他部位的栓塞病史）、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后。中度危險因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損或糖尿病患者。低度危險因素包括年齡在65～74歲、女性、冠心病和甲狀腺毒癥。

服藥須定期監(jiān)測

為有效抗凝并盡量減少出血并發(fā)癥，服用華法林應(yīng)注意監(jiān)測INR，使之保持在2.0～3.0為宜。服用華法林初期應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩次在目標(biāo)范圍內(nèi)，之后改為每周監(jiān)測兩次，共1～2周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次。如檢測出的INR未在2.0～3.0，要由醫(yī)生調(diào)整劑量，患者不可自作主張。調(diào)整華法林劑量后需重新監(jiān)測INR。

華法林的藥效易受食物、酒精和藥品的影響。因此，建議患者在服用華法林期間，飲食的品種與數(shù)量應(yīng)相對固定。另外，如需增減以下藥物時，應(yīng)及時到醫(yī)院監(jiān)測INR，如乙酸水楊酸、保泰松、利尿酸、西咪替丁、奎尼丁、滅滴靈、丙咪嗪、腸道抗生素，以及苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、螺內(nèi)酯。前幾種藥物可增加華法林的抗凝效果，而后幾種藥物則可減弱其抗凝效果。