防治心絞痛須科學用藥

羅光榮

程老太年逾古稀，去年因為急性心肌梗死在醫院植入冠狀動脈支架，術后一直遵醫囑服藥。最近，她去醫院復查冠狀動脈CT血管造影顯示支架通暢。她想“是藥三分毒”，自己還有糖尿病，每天要吃將近十種藥物，實在太多。現在血壓不高、心率不快，她便停服了鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，而只服用能快速緩解心絞痛的硝酸酯類藥物和降糖藥。豈料，兩周以后，她又出現了左側前胸壓榨樣疼痛。醫生仔細詢問病史后告訴她，支架只是疏通了冠狀動脈最狹窄的部分，其余血管節段的斑塊和狹窄依然存在，因此，心絞痛仍然無法完全避免。為了控制癥狀，硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑都必須按時服用。

目前，公認的治療心絞痛較為有效的藥物有三大類：

硝酸酯類硝酸酯類藥物具有擴張冠狀動脈和周圍血管的作用，因此可以改善心肌供血不足的狀況。常用藥物有硝酸甘油、消心痛。前者用于心絞痛突然發作，后者可以持續發揮預防心絞痛的作用。

注意事項：①硝酸甘油需放在褐色小瓶內，并要注意防潮、防熱。如果放在舌下的藥片無辛辣感，即說明藥物放置過久，應進行更換。一般半年左右需換一次藥。②有些患者服用硝酸酯類藥物會出現心動過速，此藥若與β受體阻滯劑合用，可以減少心動過速發生。③長期服用硝酸酯類藥物存在耐藥現象，如果發生耐藥，可在醫生指導下采用間斷服藥方法，以保證療效。④個別患者服用硝酸酯類藥物可誘發低血壓。因此，患者服藥期間應監測血壓變化情況。

β受體阻滯劑此類藥主要是通過減慢心率和降低心肌收縮力的作用，來減少心肌需氧量，達到治療心絞痛的目的。常用藥物有美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾、比索洛爾等。

注意事項：①β受體阻滯劑與硝酸酯類有協同作用，可互相取長補短，提高療效，減少不良反應。由于此類藥物長期服用會導致心率減慢，因此服藥期間需要監測心率變化。②β受體阻滯劑只適用于穩定型心絞痛，不穩定型者慎用。因本藥能導致冠狀動脈收縮，不宜用于變異型心絞痛。有心功能不全、心動過緩及支氣管哮喘者也不宜使用。③普萘洛爾有效劑量個體差異較大，宜從小劑量開始，逐漸加量。④如需停用β受體阻滯劑，應逐步減量，防止出現停藥反跳現象而導致心絞痛發作加劇或心肌梗死。

鈣離子拮抗劑此類藥物通過阻止鈣離子進入心肌細胞內，達到擴張冠狀動脈、暢通血流、緩解心肌血供、治療心絞痛的目的。常用藥物有硝苯地平、氨氯地平等。鈣通道阻滯劑具有降低血壓的作用，適用于高血壓合并心絞痛的患者，對勞累性、自發性和混合性3種心絞痛都有效。以對變異型（自發性的一種）心絞痛療效最佳，常為首選藥物。對伴有充血性心力衰竭的患者，療效更為滿意。

注意事項：鈣通道阻滯劑可能會引起心率增快、頭痛、下肢水腫等。建議從小劑量開始，逐漸增加劑量到常規用量。

服用治療冠心病心絞痛的藥物，應遵循下列幾項原則：

1.硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，都是治療心絞痛的基礎藥物，其治療心絞痛的機制各有側重，分別從擴張血管、減少心臟“做功”、緩解心肌血供等不同方面進行努力，因而聯合用藥能發揮最佳療效。

2.按心絞痛發作的規律用藥。心絞痛多發生在夜間，因此不要把藥物集中在白天服用，可以拉長兩次服藥間隔的時間，將最后一片藥放到睡前服用。心絞痛易發生在排便、各種活動之后，可在排便或活動之前半小時服藥，達到預防心絞痛發生的目的。

3.如果你服用藥物沒有明顯療效，需要做冠脈造影檢查來明確診斷，并為進一步制訂最佳治療方案、選擇治療方法（手術搭橋、介入治療、藥物治療）提供最科學的依據并可評估其風險。