警惕！鎮痛藥對心血管功能的影響

“止痛片”幾乎每個人都吃過，哪個人一生中沒個頭痛腦熱、腰酸背痛的時候。大多數“止痛片”是非處方藥，任何藥房都可以買到，所以應用很普遍。

“止痛片”是俗稱，藥理學上稱為鎮痛藥或解熱鎮痛抗炎藥。鎮痛藥有許多種類，如嗎啡、可待因、腎上腺皮質激素以及布洛芬、萘普生等。腎上腺皮質激素等化學結構含甾體，一定需要醫生處方，不常用。本文想討論的是用得最廣泛的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。非甾體類抗炎藥除了止痛作用以外還有抗炎作用，上述的布洛芬等是通用名，其商品名很多，一般的止痛片、感冒藥中大多也含有這類藥物成分。

非甾體類抗炎藥的藥理作用，一般是非選擇性地抑制環氧化酶-1（COX-1）及其同工異構酶環氧化酶-2（COX-2），后者主要出現在炎癥組織中。抑制環氧化酶可以影響前列腺素的合成達到鎮痛的效果，但是抑制環氧化酶-1可能造成胃腸道潰瘍、出血，所以后來又發明了選擇性環氧化酶-2抑制劑（COX-2抑制劑），這樣既發揮止痛消炎作用，又避免了胃腸道的不良反應。

這些非甾體類抗炎藥小劑量偶爾吃幾次對身體影響不大，但中老年人比較常見的頭痛、關節痛、腰腿痛是慢性病，患者往往需要長期服用鎮痛藥，且劑量越吃越大，就會損傷肝、腎功能，潛在危害很大。近年還發現一些非甾體類抗炎藥可影響心腦血管功能，使發生心肌梗死、腦卒中的危險性增加，因而更應該加以警惕。

環氧化酶-2抑制劑對心血管的影響

發明選擇性環氧化酶-2抑制劑對慢性疼痛如關節炎的治療本來是件好事，因為可減少這類藥的消化道不良反應。這些新藥的通用名字尾往往有“昔布”或“考昔”（-coxib），故稱為昔布類。21世紀初，就有人發現羅非昔布、伐地昔布有心血管副作用。有研究者對138項隨機試驗作薈萃分析發現，與對照組相比，這類藥可使心肌梗死危險性顯著增加86%，增加心血管事件危險性42%。

2004年9月，羅非昔布的制造商主動將它撤出市場。2004年后期，美國食品和藥物管理局（FDA）宣布對伐地昔布說明書中應加黑框說明，對冠狀動脈搭橋術者為禁忌證；同時還發表了公開勸告，醫師選用昔布類藥物時要衡量其利與弊，主張僅用于胃腸道出血危險性高者、對非選擇性非甾體類抗炎藥不能耐受者，或用了非選擇性非甾體類抗炎藥效果不佳者。

從動物實驗研究看，環氧化酶-2抑制劑對心血管產生不良反應的原因，主要是因為它們使前列腺素的合成減少，導致血管內皮血栓形成增加，鈉、水潴留，以及失去環氧化酶-2本來具有的對心肌的保護作用。

非選擇性非甾體類抗炎藥對心血管的影響

由于臨床上昔布類藥物不良反應的報告不斷增加，所以近年“失寵”的非選擇性非甾體類抗炎藥應用又多了起來，主要是布洛芬、萘普生。

早期的觀察性研究及薈萃分析認為，這兩個藥可能是“安全”的。后來對雙氯芬酸研究，認為能“增加心血管事件危險性”，對布洛芬、萘普生的研究結果好壞都有，最后積累的結果還是認為會“增加心血管事件的危險性”。

近年的研究認為，布洛芬是這些藥中增加腦卒中危險性的最高者。2007年，美國心臟學會對非甾體類抗炎藥的科學聲明提出，萘普生仍可選用。

最近對昔布類藥物及傳統非甾體類抗炎藥大規模薈萃分析認為，大劑量的雙氯芬酸、布洛芬也可能對心血管產生類似昔布類的危險性影響，但大劑量萘普生對心血管影響較其他非甾體類抗炎藥為少。

非甾體類抗炎藥對心肌梗死患者的影響

以上這些藥如在心肌梗死發生后應用都會增加死亡率。丹麥對58 000例心肌梗死患者研究發現，羅非昔布增加死亡率1.8倍，塞來昔布增加1.57倍，布洛芬增加50%，雙氯芬酸增加1.4倍，其他非甾體類抗炎藥增加29%。

丹麥學者還認為，對原來有過心肌梗死者，即使短期治療（7～14天），大多數非甾體類抗炎藥也會增加死亡率或心肌梗死的復發率。

如何正確應用鎮痛藥

說了那么多有關非甾體類抗炎鎮痛藥的不良反應，究竟哪個藥是安全的？普通患者又該如何正確選用呢？

目前資料還不足以說明哪個藥是安全的：有少數報告認為，羅非昔布增加缺血性腦卒中危險性64%，雙氯芬酸增加27%；布洛芬對腦卒中的危險性高，但對心血管有人認為無影響；萘普生有時被認為是比較安全的，但有一項對婦女的研究及另一項對老人研究認為，能增加心血管事件的危險性；有人認為比較老的、非選擇性非甾體類抗炎藥可能是相對安全的。更多的研究還在進行，將來可能會有一個比較完整的結果。

對我們普通患者來說，首先要重視鎮痛劑的應用，平時不要隨便吃藥，即使有關節炎、腰酸背痛等慢性病，也不要長期大劑量服用止痛藥，可以輔以理療、針灸、推拿按摩、運動鍛煉等措施，對已經有冠心病或心肌梗死的患者則更要小心。必須用鎮痛劑時，還是先考慮非甾體類抗炎藥，而不用麻醉類鎮痛藥。小劑量阿司匹林對預防心血管事件有益，可作為例外。

美國心臟學會及美國心臟病學學院提出階段措施

對疼痛同時伴有心血管疾病者：

首選醋氨酚、阿司匹林（81毫克/片）、短期用麻醉止痛劑；

次選非乙酰化柳酸鹽；

再選萘普生；

最后考慮選擇性環氧化酶-2抑制劑。

需要說明的是，本文所提到的藥名多是化學名或通用名，至于各藥廠出品的同一種藥可以有不同的商品名。所以在購買這類藥時（如止痛片、感冒藥），一定要看清楚藥盒或說明書中所寫的通用名是什么。

（張家慶教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）