曲徑通幽，巧治便秘

達美君

史載之治蔡元長苦大便秘，國醫用藥俱不能通利，蓋元長不肯服大黃故也。時史未知名，往竭之，閽者（看門人）齟齬久之，乃得見。既而診脈，史欲出奇，曰：請求二十文錢。元長問何為？曰：欲市紫菀耳。史遂以紫菀末之而進。須臾大便遂通。元長驚異問故？曰：大腸，肺之傳送。今之秘結無他，以肺氣濁耳。紫菀能清肺氣，是以通也。自是醫名大著。

（明·江《名醫類案·秘結》史案）

史堪，字載之，宋代醫學家，眉州（今四川眉山）人。史氏精醫，審證精確，不違古訓。此案僅以一味紫菀，治愈蔡京的頑固性便秘，以致醫名大揚。

便秘分型

便秘，是常見病證之一，有風秘、痰秘、熱秘、冷秘之分，而不外乎虛、實二途。實者，或熱結陽明，或痰結氣滯，或蓄血內阻；虛者，或津虧舟停，或精血枯燥，或氣虛乏力，皆致腑氣不通，大便不下，臨床習用寒下、溫下、潤下諸法。

便秘，《黃帝內經》稱“后不利”“大便難”。漢朝張仲景稱之為“脾約”“閉”“陰結”“陽結”，與寒、熱、氣滯有關。隋朝巢元方《諸病源候論》曰：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也”“邪在腎亦令大便難”“渴利之家，大便亦難”“大便不通者，由三焦五臟不和，熱氣偏入腸胃，津液燥竭，故令糟粕否結，壅塞不通也”。清朝陳士鐸《石室秘錄·大便閉結》認為秘結“誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。清朝沈金鰲《雜病源流犀燭》強調：“大便秘結，腎病也”“腎主五液，開竅于二陰，便秘需從腎治”。由此可知，便秘之因多途，治之不可疏忽。

便秘，治必通之，但不可妄改，必據因而治。元朝朱丹溪《丹溪心法·燥結》即認為，便秘由“燥結血少不能潤澤”“腸胃受風，涸燥秘澀”，不可妄用攻下，“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。明朝李中梓《醫宗必讀·大便不通》更指出了妄攻之害：“每見江湖方士，輕用硝黃，十傷四五；輕用巴豆者，十傷七八，不可不謹也”。

清肺通便，獨辟蹊徑

蔡京之秘，諸國醫治之無效，皆認為患者不愿服大黃瀉下之故。史氏認為，肺與大腸相為表里，又肺金能生腎水，金清則能通調水道，布敷津液而生水；金濁則失宣通布散之權，肺氣上逆則大腸秘而不通。史氏診脈辨證，斷患者之便秘，確因肺氣濁，不能宣肅疏布，大腸秘而不通，故治從“清肺氣”著手，可謂獨辟蹊徑。

紫菀，味苦性溫，歸入肺經。功能溫肺下氣，消痰止嗽，主治風寒咳嗽氣喘，虛勞咳吐膿血，喉痹，小便不利。《本草正義》認為，紫菀“專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血”，可“借為向導，以搗穴犁庭”“總之，肺金窒塞，無論為寒為火，皆有非此不開之勢”。紫菀雖無直接通便之功，但善于清疏肺氣，濁氣得散，肺氣清肅，水津得布，大腸自潤，腑氣得疏，而收通便之效。

金壅水滯，古有“開肺氣，利小便”一法，即所謂“提壺揭蓋”，已為世傳。而清宣肺氣之濁，以通利大便則鮮為人知。史氏以紫菀清肺通大便，與宣肺利小便，有異曲同工之妙。

牽牛、皂莢，曲徑通幽

聯想明朝李時珍《本草綱目》載一案：“一宗室夫人，年幾六十，平生苦腸結病，旬日一行，甚于生產（生小孩）。服養血潤燥藥則泥膈不快，服硝、黃通利藥則若罔知，如此三十余年矣。”時珍觀其人“體肥膏粱而多憂郁，日吐酸痰碗許乃寬，又多火病。此乃三焦之氣壅滯，有升無降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑。”“潤劑留滯，硝、黃徒入血分，不能通氣，俱為痰阻，故無效也。”時珍“乃用牽牛末、皂莢膏丸與服，即便通利”。

牽牛子，味苦、辛，性寒，有毒，入肺、腎、大小腸經，功效瀉水、下氣、殺蟲，主治水腫、喘、滿、痰飲、腳氣、蟲積食滯、大腸秘結。《本草衍義》即有“以牽牛子（炒搗取粉）一兩、桃仁末半兩，熟蜜為丸”“治大腸風秘壅熱結澀”之便秘。《本草正義》即謂“牽牛，善泄濕熱、通利水道，亦走大便”“通泄是其專長”。牽牛，“治大腸風秘、氣秘，卓有殊功”（《本草綱目》）。

皂莢，味辛，性溫，微毒，功效祛風痰、除濕毒、殺蟲。治中風、口眼?斜、頭風頭痛、咳嗽痰喘、腸風便血、下痢噤口、癰腫便毒、瘡癬疥癩。

本案系多食膏粱厚味，性憂多郁，內熱蘊結，煉液成痰，痰滯氣阻，有升無降，遂成腸結，故潤劑、硝黃無效，施以牽牛、皂莢，始能疾遂氣順、上下通利。

本案之秘，為氣滯痰阻，而非血燥，“三焦氣滯，有升無降”“津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑”。李氏選牽牛“走氣分，通三焦”，更配善祛風痰之皂莢，如虎添翼，降逆通下之效更著，可收超出常理之效。由此可窺李氏功力之一斑。

以上兩案并列析之，便秘之因不一，治療多途，給后人很多啟迪，臨床值得應用。

史堪，字載之，宋代醫學家，眉州（今四川眉山）人。史氏精醫，審證精確，不違古訓。此案僅以一味紫菀，治愈蔡京的頑固性便秘，以致醫名大揚。

便秘分型

便秘，是常見病證之一，有風秘、痰秘、熱秘、冷秘之分，而不外乎虛、實二途。實者，或熱結陽明，或痰結氣滯，或蓄血內阻；虛者，或津虧舟停，或精血枯燥，或氣虛乏力，皆致腑氣不通，大便不下，臨床習用寒下、溫下、潤下諸法。

便秘，《黃帝內經》稱“后不利”“大便難”。漢朝張仲景稱之為“脾約”“閉”“陰結”“陽結”，與寒、熱、氣滯有關。隋朝巢元方《諸病源候論》曰：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也”“邪在腎亦令大便難”“渴利之家，大便亦難”“大便不通者，由三焦五臟不和，熱氣偏入腸胃，津液燥竭，故令糟粕否結，壅塞不通也”。清朝陳士鐸《石室秘錄·大便閉結》認為秘結“誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。清朝沈金鰲《雜病源流犀燭》強調：“大便秘結，腎病也”“腎主五液，開竅于二陰，便秘需從腎治”。由此可知，便秘之因多途，治之不可疏忽。

便秘，治必通之，但不可妄改，必據因而治。元朝朱丹溪《丹溪心法·燥結》即認為，便秘由“燥結血少不能潤澤”“腸胃受風，涸燥秘澀”，不可妄用攻下，“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”。明朝李中梓《醫宗必讀·大便不通》更指出了妄攻之害：“每見江湖方士，輕用硝黃，十傷四五；輕用巴豆者，十傷七八，不可不謹也”。

清肺通便，獨辟蹊徑

蔡京之秘，諸國醫治之無效，皆認為患者不愿服大黃瀉下之故。史氏認為，肺與大腸相為表里，又肺金能生腎水，金清則能通調水道，布敷津液而生水；金濁則失宣通布散之權，肺氣上逆則大腸秘而不通。史氏診脈辨證，斷患者之便秘，確因肺氣濁，不能宣肅疏布，大腸秘而不通，故治從“清肺氣”著手，可謂獨辟蹊徑。

紫菀，味苦性溫，歸入肺經。功能溫肺下氣，消痰止嗽，主治風寒咳嗽氣喘，虛勞咳吐膿血，喉痹，小便不利。《本草正義》認為，紫菀“專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血”，可“借為向導，以搗穴犁庭”“總之，肺金窒塞，無論為寒為火，皆有非此不開之勢”。紫菀雖無直接通便之功，但善于清疏肺氣，濁氣得散，肺氣清肅，水津得布，大腸自潤，腑氣得疏，而收通便之效。

金壅水滯，古有“開肺氣，利小便”一法，即所謂“提壺揭蓋”，已為世傳。而清宣肺氣之濁，以通利大便則鮮為人知。史氏以紫菀清肺通大便，與宣肺利小便，有異曲同工之妙。

牽牛、皂莢，曲徑通幽

聯想明朝李時珍《本草綱目》載一案：“一宗室夫人，年幾六十，平生苦腸結病，旬日一行，甚于生產（生小孩）。服養血潤燥藥則泥膈不快，服硝、黃通利藥則若罔知，如此三十余年矣。”時珍觀其人“體肥膏粱而多憂郁，日吐酸痰碗許乃寬，又多火病。此乃三焦之氣壅滯，有升無降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑。”“潤劑留滯，硝、黃徒入血分，不能通氣，俱為痰阻，故無效也。”時珍“乃用牽牛末、皂莢膏丸與服，即便通利”。

牽牛子，味苦、辛，性寒，有毒，入肺、腎、大小腸經，功效瀉水、下氣、殺蟲，主治水腫、喘、滿、痰飲、腳氣、蟲積食滯、大腸秘結。《本草衍義》即有“以牽牛子（炒搗取粉）一兩、桃仁末半兩，熟蜜為丸”“治大腸風秘壅熱結澀”之便秘。《本草正義》即謂“牽牛，善泄濕熱、通利水道，亦走大便”“通泄是其專長”。牽牛，“治大腸風秘、氣秘，卓有殊功”（《本草綱目》）。

皂莢，味辛，性溫，微毒，功效祛風痰、除濕毒、殺蟲。治中風、口眼?斜、頭風頭痛、咳嗽痰喘、腸風便血、下痢噤口、癰腫便毒、瘡癬疥癩。

本案系多食膏粱厚味，性憂多郁，內熱蘊結，煉液成痰，痰滯氣阻，有升無降，遂成腸結，故潤劑、硝黃無效，施以牽牛、皂莢，始能疾遂氣順、上下通利。

本案之秘，為氣滯痰阻，而非血燥，“三焦氣滯，有升無降”“津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑”。李氏選牽牛“走氣分，通三焦”，更配善祛風痰之皂莢，如虎添翼，降逆通下之效更著，可收超出常理之效。由此可窺李氏功力之一斑。

以上兩案并列析之，便秘之因不一，治療多途，給后人很多啟迪，臨床值得應用。