2/3的“帕痛”出現在肢體顫抖之前

吳曦　胡小吾

石阿姨今年62歲，近兩三年總覺得脖子和右側肩膀酸脹難受。最近一年來，又出現腰部和大腿酸脹難受。石阿姨以為自己歲數大了得了頸椎病、腰椎間盤突出之類的病，去醫院骨科看了多次，并沒有發現頸椎病或腰椎間盤突出的明顯證據，針灸、推拿、按摩似乎有點效果，但總不盡如人意。她又去風濕病科做了全面的檢查，仍然沒有找到病根。最近，石阿姨右手開始慢慢出現不自主顫抖，感覺全身沒力氣，去菜場買菜都有點累了，有人建議她去看神經科專家門診。

經過我們仔細診查，發現石阿姨得了帕金森病，她具有典型的帕金森病疼痛癥狀——“帕痛”。

“帕痛”，是帕金森病的一種非運動癥狀，嚴重影響患者的生存質量。長期的慢性疼痛可以引起患者睡眠障礙、焦慮、抑郁、性格改變。高達2/3的患者在出現肢體震顫、僵硬、運動緩慢、平衡不穩等典型的帕金森病運動癥狀之前，就已經有“帕痛”的癥狀，而在診斷為帕金森病的患者中，有60%～85%的患者存在各種類型的軀體疼痛表現。

有研究發現，帕金森病患者的痛域比正常人要低，對疼痛刺激更加敏感，所以更加怕痛，而那些較早出現運動并發癥（癥狀波動、異動癥、開關現象）的患者更容易存在“帕痛”表現。因此，我們應該更加重視自己身體上出現的慢性疼痛，警惕是不是“帕痛”。

“帕痛”的類型

“帕痛”的癥狀和表現復雜多樣，可以分為骨骼肌性疼痛、痙攣性疼痛、神經根性疼痛、中樞性疼痛、靜坐不能等。

骨骼肌性疼痛 最為常見，表現為不同部位的酸痛、抽筋、關節疼，最常見于下肢，易被誤診為腰椎間盤突出，而肩部及手臂的疼痛常被誤診為肩關節滑囊炎、肩周炎、頸椎病等。這些酸脹不適感，可能與肌張力增高導致局部乳酸堆積有關，也可能與肌張力增高導致關節僵硬、活動減少繼而出現關節面、韌帶的慢性炎癥有關。腰部酸脹僵硬出現比較早，也是患者最常抱怨的疼痛之一，往往出現在站立行走一段時間以后。這種疼痛常常是軀干肌肉的肌張力增高后患者長時間駝背，腰椎弓形態結構發生了改變，導致肌肉、韌帶、骨骼發生慢性炎癥和結構重構引起的。這些類型的疼痛在發病早期，可以在服用帕金森病藥物后得到緩解，因此也是帕金森病運動癥狀的“副產品”。但是等到病程久了，身體的肌肉、關節、韌帶、關節囊會出現結構性改變，比如關節攣縮、骨刺、韌帶纖維化等，這時服用抗帕金森病藥物的效果就逐漸不明顯了。

痙攣性疼痛 這是第二類常見的疼痛，表現為關節的扭曲、變形。患者會出現腳趾痙攣樣疼痛，如大腳趾的上翹、小腳趾的蜷縮都會引起肌肉抽筋樣的劇烈疼痛，屬于肌張力障礙性疼痛，疼痛有時也會累及手臂。這種肌張力障礙性疼痛有時是在服用帕金森病藥物起效時（開期）出現，有時是藥物失效時（關期）出現，有著“突來突止”的特點。患者應密切觀察疼痛癥狀出現與服藥、運動的關系，及時告知醫生，以便根據個體特點調整藥物的用法、用量。

神經根性疼痛 較少見。患者常描述為雙腿后面有一條“筋”被拉住的感覺，不能彎腰、伸直雙腿。

中樞性疼痛 較少見。患者會出現與肌肉僵硬、抽筋、震顫等運動癥狀無關的疼痛，比如肢體感覺有刀割、火燒、螞蟻咬等感覺，這種疼痛與帕金森病累及的外周或中樞的疼痛神經環路有關。

靜坐不能 較少見。患者表現為煩躁不安，感覺雙腿有一種說不出的酸脹、不舒服的感覺，需要起來行走一下方可緩解，是患者夜間難以入眠的一種較為常見的癥狀。

“帕痛”的綜合治療

“帕痛”來勢洶洶，癥狀復雜，我們制服它的“武器”主要有藥物治療（包括左旋多巴類制劑、止痛藥、抗抑郁藥物、肉毒素注射），腦深部電刺激術（DBS）和康復訓練等。

藥物治療 左旋多巴類制劑包括多種左旋多巴復方制劑和多巴胺受體激動劑，如美多芭、息寧、森福羅、泰舒達等。如果左旋多巴類制劑止痛效果不佳，則可以選擇非阿片類藥物止痛，如醋氨酚、對乙酰氨基酚等。如果仍不能有效止痛，還可以選擇阿片類止痛藥物，如曲馬多、可待因、嗎啡等，但要注意這類止痛藥物有成癮性。度洛西汀是抗抑郁類藥物，在緩解中樞性疼痛方面有一定效果，對于嚴重的痙攣性疼痛，局部肌肉注射肉毒素可以短期內降低肌張力，改善疼痛的癥狀。

腦深部電刺激術（DBS） 俗稱腦起搏器植入，是一種利用立體定向技術或導航技術開展的神經外科手術方法。通過手術將帶有4個觸點的電極植入特定的腦深部核團中，通過延伸導線，將顱內電極與植入在胸部的脈沖發生器相連。脈沖發生器發放電刺激信號，刺激觸點周圍區域內的神經細胞或傳導束，達到調控神經電信號傳導的作用，可以治療帕金森病等多種神經系統疾病，其療效已被國際學術界所認可。

丘腦底核的腦深部電刺激術，可以減少患者的震顫、肢體僵硬和運動遲緩，從而改善很多肌肉骨骼肌性的疼痛。此外，該療法在治療患者運動癥狀的同時，可通過減少患者感覺皮層的興奮性，從而提高帕金森病患者的痛域，使87%的帕金森病患者的疼痛癥狀得到改善，其中幾乎所有的痙攣性疼痛患者的疼痛癥狀都能得到很大程度的緩解，92%的中樞性疼痛患者有所緩解，60%左右的肌肉骨骼性疼痛患者有所緩解，腰背痛的患者癥狀緩解的較少，大約在10%～15%。雖然這種手術的治療機制還有待進一步研究，但是其止痛效果是長期有效的。

康復訓練 慢走、拉伸訓練等康復鍛煉，可以使10%左右的患者腰痛、腿痛、肩痛方面的癥狀得到改善，但是改善的時間往往需要持續進行，很多患者在堅持康復訓練4～6個月以上才能體會到疼痛改善的效果。

雖然沒有明確的醫學證據顯示維生素藥物、中醫推拿、針灸可以改善帕金森病患者的疼痛癥狀，但是很多患者認為這些治療可以一定程度上暫時緩解疼痛，因此有“帕痛”的患者不妨試試。

（胡小吾教授每周四全天有專家門診）

胡小吾，現任第二軍醫大學帕金森病專病診治中心負責人、上海長海醫院神經外科主任醫師，同時任中華醫學會神經外科分會功能神經外科學組副組長、上海市醫學會神經外科學分會功能神經外科學組副組長、中國抗衰老促進會神經系統疾病分會學術委員會常務委員、中國醫師學會功能神經外科學術委員會委員、中國醫師學會神經調控專業學術委員會委員、世界立體定向和功能神經外科學會會員、國家自然科學基金項目評審專家。

長期工作在臨床一線，臨床經驗豐富，具有良好的手術技能，擅長功能神經外科帕金森病、特發性震顫、扭轉痙攣等疾病診治，完成大量中樞神經系統腫瘤（腦瘤）手術、腦外傷手術、腦深部刺激術（腦起搏器）診治，具有較高造詣，取得滿意的臨床效果。