男性不育癥患者中常見病原體感染對精液參數的影響

王中興，劉浩，吳麗娟，高水灣，李麗華，鄒建話*

(深圳市寶安區婦幼保健院，1. 檢驗科；2. 生殖健康科，深圳　518133)

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男性不育癥患者中常見病原體感染對精液參數的影響

王中興1，劉浩2，吳麗娟1，高水灣1，李麗華1，鄒建話1*

(深圳市寶安區婦幼保健院，1. 檢驗科；2. 生殖健康科，深圳518133)

【摘要】目的分析存在沙眼衣原體(CT)、解脲脲原體(UU)和細菌感染的男性不育癥患者的精液參數，探討相關病原體感染與男性不育的關系，為臨床診治提供一定依據。方法收集2013年7月至2015年6月于我院生殖健康科門診就診，存在相關病原體感染的男性不育癥患者456例為病例組，包括CT感染者146例，UU感染者165例，細菌感染者94例，混合感染者51例；選擇同期來我院體檢、有正常生育史的男性176例為對照組。全部研究對象均通過手淫法采集精液，行精液常規檢測和CT核酸檢測、UU及細菌培養。結果合并CT、UU或細菌感染的男性不育癥患者，其精液體積、精子濃度與正常生育男性精液比較，無顯著性差異(P均>0.05)；前向運動精子百分率、非前向運動精子百分率、精子總活力、正常形態精子百分率則顯著低于正常生育男性(P均<0.05)。結論CT、UU或細菌感染，會導致精子活力下降、畸形率上升，繼而引起男性不育。 警惕IVF-ET后增大的卵巢及其囊腫的蒂扭轉,珍貴的妊娠更需要及時識別并發癥,早期處理增加保留卵巢的機會,同時并不顯著增加流產率。

【關鍵詞】男性不育；沙眼衣原體；解脲脲原體；細菌感染；精液參數 IVF-ET；卵巢扭轉；漿液性囊腺瘤；黃體囊腫

近年來男性不育癥的發病率呈增長趨勢，其中一個主要原因就是男性精液質量下降[1]，精液質量下降主要體現在精子活動力降低、精子畸形率增加等。精液實驗室檢查是目前男性不育癥患者最基本的檢查手段[2]。多數學者認為精液質量的下降與全球性環境狀況惡化、生活方式改變、男性生殖系統疾病等因素密切相關[3]。沙眼衣原體(CT)、解脲脲原體(UU)和細菌感染是常見的男性泌尿生殖系統感染病原體。從精液中檢測相關的感染性病原體，已普遍用于臨床診斷。我院對男性不育癥患者常規進行精液常規參數分析和相關病原體檢測。本研究回顧性分析我院生殖健康科2013年7月至2015年6月就診的男性不育癥患者的臨床資料，選取存在CT、UU、細菌感染和混合感染的患者，分析其精液實驗室檢測結果，并與無上述病原體感染、有正常生育史的男性精液進行比較，分析泌尿生殖系統常見病原體感染對精液參數的影響，為男性不育癥的臨床診斷和治療提供參考依據。

一、資料與方法

1. 研究對象：收集2013年7月至2015年6月于我院生殖健康科門診就診的男性不育癥患者精液標本852份，納入病例組456份，患者年齡20～46歲，平均33歲，不育年限1～5年，平均2.5年。納入標準：(1)男性不育癥患者，即夫妻婚后同居1年以上，未采取任何避孕措施，女方未孕者；(2)女方生殖系統常規檢查正常，僅由男方原因導致女方不孕；(3)生殖系統病原體檢測提示存在CT、UU或細菌感染者。排除標準：近期外傷史、性功能障礙、遺傳性疾病家族史、睪丸及生精功能異常者。

選擇同期來我院體檢、有正常生育史的男性為志愿者，征求對方意見并簽署知情同意書后留取精液標本，行常規參數分析和常見病原體檢測，病原體檢測陰性的標本納入對照組，最終納入176份精液標本。該組男性年齡22～42歲，平均36歲。

2. 精液標本采集：所有研究對象均禁欲2～7 d，禁欲期間忌煙、酒和刺激性飲料，保持良好睡眠。取精前排尿，消毒雙手及外生殖器后，采用手淫法收集全部精液于專用取精杯中。標本采集后，立即置于37℃水浴溫箱，待精液液化后及時進行精子濃度、活動率、活動力、畸形率以及其它項目檢測，同時留取標本進行CT-DNA檢測、UU及細菌培養。

3. 實驗室檢測：(1)精液常規參數分析：按照世界衛生組織(WHO)推薦的精液參數檢測方法[4]，進行精液體積、酸堿度(pH值)測定，采用計算機輔助精液分析儀(CASA，上海偉力)分析精子濃度(×106ml)、前向運動精子百分率、非前向運動精子百分率、精子總活力、精子總活率、曲線運動速度、直線運動速度等指標。(2)精子形態學分析：采用深圳市博銳德生物技術有限公司生產的精液染色試劑盒(Diff-Quik快速染色法)進行精子涂片染色，鏡下觀察計數精子200個左右，按照WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊(第5版)標準[4]鏡下評判并計算正常形態精子百分率。(3)CT-DNA檢測：CT-DNA采用熒光定量PCR方法進行檢測，所用試劑由中山大學達安基因診斷中心生產。取1 ml液化后的精液，嚴格按照說明書步驟提取核酸后進行CT-DNA檢測，檢測儀器為ABI7500熒光定量PCR儀(ABI，美國)。因試劑盒說明書中未列出引物序列，故本文未能提供。PCR程序如下：93℃預變性2 min，93℃ 45 s→55℃ 60 s，10個循環，93℃ 30 s→55℃ 45 s，再行熒光檢測，做30個循環。結果判斷：Ct(循環閾值)=30為陰性，Ct<27為陽性，30>Ct≥27為灰度區，需重復試驗，若Ct<30則為陽性。利用試劑盒中提供的陰、陽性質控作為質量控制物。(4)UU培養：按照UU培養試劑盒(購自珠海益民生物工程制品廠)操作說明書進行操作，無菌吸取200 μl精液于支原體液體培養基中，37℃恒溫培養，每隔24 h觀察培養液顏色變化，直至接種后72 h進行結果判定。陽性判斷依據試劑盒說明書，使用顏色對照卡進行觀察，培養液顏色由黃變紅表明有UU生長，視為陽性；不變色則表明無UU生長，視為陰性。(5)細菌培養：無菌操作吸取已液化的精液100 μl接種至羊血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板中，培養基均由廣州迪景微生物科技有限公司提供，四區劃線分離，置35℃的CO2恒溫培養箱培養24～48 h。觀察菌落形態后涂片進行革蘭染色，同時依據各菌屬特征進行分離培養。細菌鑒定采用美國BD Phoenix全自動細菌鑒定儀和法國梅里埃API手工鑒定試條，嚴格按照說明書進行。

4. 統計學分析：應用SPSS 17.0統計軟件包對

數據進行分析處理，組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1. 一般資料：852例男性不育癥患者中，存在相關病原體感染的456例，感染率為53.52%。存在病原體單純感染的405例，其中CT感染146例(感染率17.14%)，UU感染165例(感染率19.37%)，細菌感染94例(感染率11.03%)；存在CT、UU或細菌中的兩種或3種病原體感染的視為混合感染，混合感染51例(感染率5.99%)。細菌感染致病菌中以大腸桿菌居多(38/94，40.43%)，金黃色葡萄球菌次之(18/94，19.15)(表1、2)。

2. 病例組與對照組精液常規參數比較：各感染組男性不育癥患者精液體積、精子濃度分別與對照組進行比較，無顯著性差異(P均>0.05)，而前向運動精子百分率、非前向運動精子百分率、精子總活力、正常形態精子百分率則顯著低于對照組(P均<0.05)(表3)。

表1　852例男性不育患者精液中常見病原體的感染率

表2　94例男性不育癥患者精液分離的細菌種類

注：*指β鏈球菌、腐生葡萄球菌、腸球菌等

表3　病例組與對照組精液常規參數比較 (x-±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

三、討論

近年來，隨著男性不育癥發病率的逐漸增高，男性不育癥在生殖領域引起廣泛關注。導致男性不育癥的因素繁多復雜，最常見的包括生殖系統感染、免疫功能異常、精索靜脈曲張、內分泌功能障礙、生殖器官發育異常、性功能障礙、輸精管阻塞、遺傳性疾病以及環境理化因素等[5]。男性生殖道感染已經成為男性不育，特別是繼發性不育最重要的原因之一，預防和控制生殖道感染已經成為男性不育領域的關注重點。引起男性生殖道感染的主要病原微生物有衣原體、支原體、細菌、真菌、病毒、滴蟲等。

CT是一類介于病毒和立克次體之間的原核細胞型微生物，是引起無菌性前列腺炎、特發性睪丸炎、非淋菌性尿道炎等生殖道感染的主要病原體，容易引起男性不育。CT感染后，對睪丸和附睪產生破壞作用，從而影響精子的發生與成熟。另外，CT還可吸附于精子表面，穿透進入精子內部，形成網狀體，并大量繁殖，造成精子膜和頂體的破壞。且發生CT感染后，容易引起慢性前列腺炎，降低精漿中酸性磷酸酶的活性，導致精子的活性和正常精子形態百分率明顯降低[6]。已有研究報道，不育癥與生殖系統衣原體感染密切相關[7]。本研究結果顯示男性不育癥患者感染CT后，前向運動精子百分率、非前向運動精子百分率、精子總活力都會有不同程度地下降，精子畸形率上升。

UU是介于細菌和病毒之間能獨立生活的、無細胞壁的原核細胞微生物。UU感染對精液質量的影響已有大量文獻研究，但一直未達成共識，其中認為對精子活動產生抑制和導致精子形態改變的觀點居多[8-9，10-12]。有研究發現，UU影響精子質量的機制包括以下幾個方面：吸附于精子表面，并與精子表面的特異性結合位點結合從而使精子發生卷曲畸形，導致精子活力下降；誘導機體產生抗精子抗體，使精子凝集，干擾精子運動，從而影響精子活力；產生代謝產物NH3和H2O2，干擾精子的正常代謝，造成精子損傷，存活率也隨之降低[13]。本研究結果顯示UU感染男性不育患者精液常規參數中精子活動率明顯改變、正常形態精子百分率降低。

雖然生殖道本身會寄存一些非致病菌，但細菌感染在生殖道病原體感染中也十分常見。生殖道細菌感染中，大腸桿菌(E.coli)感染是較為常見的一種，它能吸附在人類精子的頭部和尾部，產生交叉抗原，引起精子凝集，影響精子運動，并能殺死精子。E.coli也會引起睪丸炎、附睪炎、輸精管炎、前列腺炎等生殖泌尿系統的炎癥，從而導致男性不育[14]。本研究結果顯示細菌感染的男性不育癥患者，精子活力和正常形態精子百分率較對照組顯著降低。這與李文郎等[15]文獻報道的一致。

本研究中男性不育癥患者常見病原體感染率53.52%，與之前文獻[5]報道的數據相當；其中，CT感染率17.14%，與之前顏丹等[16]、楊麗等[17]報道的數據相近。本研究中UU感染率為19.37%，細菌感染率為11.03%，與國內一些學者的報道[8，18-19]有一定出入，這可能與取材標本差異大、地區區域等有關。本研究因執行力度不夠，未能完全按照生殖道感染相關研究使用的“兩杯”或“四杯”試驗的取材法(按摩前后分別取材)進行，因此研究結果可能存在一定的偏倚，這在臨床工作中值得進一步探討。

綜上所述，CT、UU或細菌感染都會導致精子細胞形態學的改變，抑制精子運動，破壞精子。而男性精子濃度和活力是影響生育能力的主要因素，只有一定數量、正常形態的前向運動精子抵達輸卵管壺腹部，才能確保受精并形成受精卵，實現成功妊娠[20]。本研究結果提示，男性不育癥患者中合并CT、UU或細菌感染的患者，其精液體積、精子濃度與正常生育男性精液比較沒有統計學差異，而精子活動率、精子總活力和正常形態精子百分率都顯著下降，這與上述病原體感染機制相符。提示在臨床工作中，臨床醫生應充分重視病原體感染導致精子質量下降所引起的男性不育，同時也倡議男性人群要注意日常生活衛生，加強自我保護。

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[編輯：肖曉輝]

·臨床病例討論·

IVF-ET卵巢扭轉的診治陷阱

病例1

王*，以“停經11+5月，右下腹痛1天”為主訴，10月3日晚8pm急診就診。患者系IVF-ET妊娠，7月27日取卵，7月30日移植鮮胚2枚，9月11日外院超聲提示宮內單活胎。急診當日出現右下腹墜脹痛，持續性，伴有嘔吐，超聲提示宮內單活胎，右附件區8.3 cm×9.5 cm×5.3 cm的混合回聲，內見多個無回聲，較大者5.9 cm×4.5 cm，透聲好，盆腔游離液性暗區1.4 cm，血常規示WBC 15.97×109/L，N86.6%，Hb 123 g/L。患者因顧慮宮內妊娠拒絕手術，10月4日早晨復查血常規WBC 20.18×109/L，81.7%，Hb 115 g/L，腹痛曾有一度減輕但又加重。再次交代風險，同意手術。腹腔鏡下見子宮增大如孕12w大小，左側附件因子宮遮擋未見，右卵巢完全紫黑色，順時針扭轉720°，可見囊腫直徑約10 cm×8 cm×8 cm，多房，表面光滑，質地糟脆，右輸卵管及傘端未見明顯異常。行腹腔鏡下右側附件切除術。術后病理：漿液性囊腺瘤及黃體囊腫。術后恢復順利，產科門診定期產檢。

病例2

李*，以“宮內孕47天，右下腹疼痛1天”為主訴急診就診。患者系IVF-ET妊娠，9月11日促排卵，9月26日移植鮮胚2枚；10月25日出現右下腹疼痛，呈持續性，伴惡心、嘔吐，無異常陰道出血、無肛門墜脹感等不適。B超提示：宮腔內見兩個妊娠囊，均可見胎心搏動，雙附件區見混合回聲，左側7.3 cm×4.0 cm，右側9.0 cm×5.2 cm，內見多個無回聲，左側較大者3.1 cm×2.6 cm，右側較大者4.4 cm×2.8 cm，CDFI：低回聲成分可見稍豐富血流。專科查體：右附件可捫及直徑約8 cm腫物，壓痛(+)；10月26日復查B超顯示盆腔內游離積液，深約2.8 cm，并行急診腹腔鏡探查+右卵巢復位(蒂扭轉360度)+囊腫穿刺術。術中見左卵巢增大直徑約為6 cm，呈促排卵后表現。右卵巢增大，直徑約為8 cm，亦呈促排后表現，可見多個大小不等的囊腫，最大者約4 cm。穿刺后囊內出血，予雙極電凝和單房黃體囊腫剔除術。術后予黃體酮肌注支持治療，隨診妊娠情況穩定，如期出院，產科門診隨診。

病例警示

一、警惕IVF-ET超促排卵導致卵巢增大，繼而發生的卵巢囊腫蒂扭轉，珍貴的妊娠更需要對并發癥及時處理！

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是發生于控制性卵巢刺激治療后的一種醫源性并發癥，常見于輔助生殖技術中的控制性超促排卵(COH)過程中。其兩大病理特征是：(1)雙側卵巢明顯增大，有明顯的基質水腫，散布著多個出血性卵泡和卵泡膜-黃素囊腫、區域性皮質壞死和新生血管。(2)毛細血管通透性增高，體液從血管內轉移到第三間隙導致腹水、胸水和外陰水腫；同時伴有血容量下降，血液濃縮，腎血流減少而少尿、電解質紊亂，嚴重者肝腎功能受損，血栓形成，低血容量休克，甚至死亡。總體發病率約20%左右，其中需要住院治療的中、重度OHSS僅占0.1%～2%[1]。

由于過度刺激的卵巢可以增大到10 cm以上，且伴有多發、大小不等的出血性和黃素化囊腫，所以存在扭轉的可能。OHSS患者出現一側突發的、劇烈的、持續時間長不能緩解的下腹痛，可伴有惡心、嘔吐，白細胞升高，應高度懷疑卵巢扭轉，為避免卵巢扭轉壞死，或繼發感染等并發癥，需要及時行手術治療。術中首選卵巢復位，如果扭轉松解后卵巢顏色好轉，提示卵巢功能預后尚可，可以嘗試保留。如果卵巢扭轉時間長已導致卵巢缺血壞死，行一側附件切除后，需要警惕黃體功能受損而加強術后孕激素支持。

卵巢扭轉(ovarian torsion)約占婦科急診手術的2%～3%，其中12%～25%見于妊娠期婦女，且常合并OHSS。就OHSS患者而言，卵巢扭轉的發生率約16%。大多數發生于早中孕期，10%見于晚孕期。似乎較多見于右側。約73%扭轉的卵巢有恢復和保留功能的可能，即便扭轉時間較長，多普勒顯示血流信號消失，也可以嘗試復位觀察。術后流產率8.3%～16.6%[2]。

二、可以保留的扭轉卵巢上的多發黃體囊腫到底如何處理為好？

過度刺激的卵巢脆性明顯增加，血管豐富，需要有經驗的婦科醫生進行手術操作。松解復位的卵巢，為避免再次發生扭轉，有人提出可行卵巢固有韌帶縮短術，但由于增大的子宮和卵巢，顯露和操作都比較困難，不應該做為操作常規。即使行卵巢固有韌帶縮短術，增大的卵巢仍存在“頭重腳輕”的問題。筆者曾嘗試穿刺增大的囊腫，但即使是細針穿刺，也極易發生囊內出血，觸動血運豐富的黃體組織，則增加電凝止血和黃體損傷的風險。妊娠的OHSS患者后期復發卵巢扭轉的幾率約19.5%，非妊娠患者的復發率約為9.1%[2]。

[1]郁琦，朱夏琴. 卵巢過度刺激綜合征的預防和治療[M]. 生殖內分泌學熱點聚焦. 人民衛生出版社.2014.

[2]Spitzer D，Wirleitner B，Steiner H，et al. Adnexal Torsion in Pregnancy after Assisted Reproduction-Case Study and Review of the Literature[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd，2012，72：716-720.

(病例整理:北京協和醫院婦產科鄧姍)

【作者簡介】王中興，男，湖北人，本科，主管檢驗師，從事臨床醫學檢驗和男科實驗室工作.(*通訊作者)

【收稿日期】2015-09-24；【修回日期】2015-12-07

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.014 10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.015