回腸末端置入膽道支架解除回盲部惡性梗阻1例的手術配合

林燕鳳，張北平，吳文斌，趙小青，吳小瓊（廣東省中醫院消化內鏡中心，廣東廣州510120）

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回腸末端置入膽道支架解除回盲部惡性梗阻1例的手術配合

林燕鳳，張北平，吳文斌，趙小青，吳小瓊
（廣東省中醫院消化內鏡中心，廣東廣州510120）

關鍵詞：腸梗阻；回腸末端；膽道支架；手術配合

支架置入解除腸道惡性梗阻是一種微創治療的新技術。對于可以耐受手術的患者，梗阻部位的支架置入不僅能解除癌性梗阻，而且能改善患者的腸道乃至全身狀況，從而為手術提供充分的腸道準備時間，同時也可以減少手術并發癥，避免二次手術[1]。隨著內鏡診療技術的進步，全大腸內放置金屬支架已不再是難題，但若梗阻累及小腸，受小腸解剖結構等因素的影響，放置金屬支架就相對困難。我科通過討論和評估認為，針對此類患者，在不違背醫學倫理的情況下可嘗試使用塑料的膽道支架，且置入后效果良好。現報道如下：

1　臨床資料

患者女，80歲，因“反復下腹痛、腹瀉5個月余，加重16 d，肛門停止排便排氣3 d”于2014年4 月16日收住廣東省中醫院消化科。患者5個月前無明顯誘因出現下腹絞痛，進食后加重，伴腹瀉，為黃色水樣便，無黏液膿血及惡心嘔吐等不適，曾于外院間斷治療，癥狀稍有緩解。16 d前患者再次出現下腹絞痛，伴腹瀉3次，為黃色水樣便，在外院診治，從4 月12日起患者肛門停止排氣排便，行腹平片提示：腹部散在多個短小液氣平面，考慮不完全性腸梗阻，4月15日外院內鏡下擬行腸道支架置入不成功，遂于4月16日轉至本院診治。查消化系統腫瘤指標：癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）：94.63 ng/ml；CA199：391.6 u/ml；CA724：300.0 u/ml；CA242：>200 IU/ml；腹部CT平掃提示：升結腸癌；盆腔腸管積液，考慮腸梗阻。

圖1　支架置入前內鏡下回盲部直視圖

圖2　支架置入后內鏡下回盲部直視圖

2014年4月16日入院當天17∶00行清潔灌腸后送內鏡室行腸鏡檢查，循腔送鏡至回盲部，于升結腸近回盲瓣見一腫物生長，堵塞腸腔致管腔狹窄，內鏡無法進入，見圖1。與患者及家屬詳細交代病情及預后并簽署知情同意書后，立即行腸鏡下支架導入術，先以三腔刀攜帶導絲插管，進入回腸末端后注入碘海醇造影，見一長約3.0 cm線性狹窄，留置導絲，循導絲先后置入Boston 7F雙豬尾塑料支架、Boston 10F一體式塑料支架，見圖2。支架放置固定后，可見較多糞水溢出，過程順利，予退鏡。術后患者肛門可自主排氣排便，解稀水樣大便，梗阻癥狀得以解除。

支架置入后，患者可自主排氣排便，大便1次/d，腸鳴音4～5次/min。進一步做好腸道準備及手術前評估準備后，患者于2014年4月20日在本院外科行腹腔鏡下右半結腸根治性切除術，術中距回盲部20.0 cm切斷回腸，于橫結腸右1/2處切斷結腸，組織活檢病理提示黏液腺癌（pT3，pN1b，pMx）。術后患者傷口愈合較好，病情穩定，不適癥狀改善，并于2014年5月6日出院。

2　圍手術期評估及觀察

2.1術前評估

2.1.1心理指導囑咐患者放松心情、積極配合。

2.1.2患者準備術前了解患者的病情，如現病史、既往史和過敏史等，并查看患者既往的內鏡報告、腹部平片及CT檢查報告等相關資料，了解患者的生命體征及梗阻腸道的狹窄情況。器械與附件準備。

2.2術中觀察及手術配合

2.2.1體位及監護患者取左側屈膝臥位，做好保暖工作，并保護好患者的隱私。指導患者全身放松，緩慢深呼吸，積極配合醫生。給予持續的心電監護，嚴密觀察患者的神志、面色和生命體征等情況，如發現患者意識及生命體征出現異常或腹痛難忍，及時告知醫生處理[2]。

2.2.2操作時的配合內鏡送達至腸道梗阻狹窄部位后，插入切開刀及導絲，在X線下觀察導絲是否通過梗阻部位，導絲通過后，切開刀跟進，注入造影劑后X線透視下觀察狹窄段腸腔情況，以選擇適宜長度和直徑的支架，然后退出切開刀，保留導絲，借助導絲經支架內芯引入腸道支架，當支架中點到達狹窄段中點時即停止插入，再次確定支架位置無誤后在X線密切監視下與醫生同步緩慢邊釋放邊調整，保證支架釋放到最佳位置后退出釋放器及導絲，內鏡直視下可見引流通暢[3]。

2.3術后監測及觀察

常規監測生命體征，并觀察患者的體溫、脈搏等變化情況。觀察患者有無腸穿孔、出血和感染等的先兆癥狀。詢問患者腹痛、腹脹等不適癥狀是否改善，肛門排氣排便功能是否恢復，以了解腸梗阻的緩解情況。囑患者臥床休息，避免劇烈運動，因劇烈活動可引起支架移位[3]，而支架移位可能會導致腸道出血，甚至再發腸道梗阻。如支架向遠端移位達下段直腸，可表現為里急后重感、直腸疼痛，嚴重者可出現大便失禁等癥狀，需在X線等檢查下明確原因并行進一步處理[4]。囑患者半流進食或流質飲食，選擇含優質蛋白、高熱量、高維生素和易消化的食物，每日需飲水至少1 000 ml[5-6]。

3　討論

對于腸道惡性梗阻不能耐受手術的患者，支架置入由于既能免去患者人造肛門的痛苦，還可以保持生理狀態的排便，已被作為一種姑息性、永久性的治療手段并廣泛采用。對于有手術適應證并能耐受手術的患者，梗阻部位的支架置入則能通過暫時解除癌性梗阻為手術提供充分的腸道準備時間。在臨床實踐中，受腫瘤生長部位、腫瘤大小和個體差異等多重因素影響，支架置入部位、支架材質與類型的選擇至關重要。目前，在回腸末端放置支架治療梗阻狹窄的相關報道較少。通過對本例患者治療及愈后的反饋和隨訪，筆者認為經內鏡置入塑料支架解除回腸末端梗阻是可行的。

在本例中，患者腫瘤部位生長在回末-升結腸交界處，腫物阻塞導致管腔狹窄。一方面，考慮到小腸腸腔小且該部位彎曲、有轉折角，內鏡無法進入，亦無法將腸腔拉直，此時放置金屬支架在通過時有造成腸腔穿孔的風險；而且患者已確定擇期手術，選擇塑料支架是一種比較經濟、安全的做法；另一方面，食物進入小腸后形成的食糜為糊狀黏稠液體，到大腸后才形成糞便，如放置膽道支架，消化的食物仍可經膽道支架引出到大腸形成糞便。因此，本研究選擇了放置塑料的膽道支架，既達到了治療的目的，解除了梗阻癥狀，又將腸道穿孔等風險降到了最低。

參考文獻：

[1]張瑞,武書勝,侯波,等.腸道支架在結直腸癌性梗阻中的臨床應用[J].中國實用醫刊,2013,40(15): 14-16.

[2]方夏英,王維紅,翁杏花,等.內鏡下腸道內金屬支架置入術治療惡性腸梗阻的圍手術期護理[J].現代實用醫學,2012,24(8): 944-945.

[3]王俊梅.經內鏡膽道支架置入術的手術配合及護理[J].河南醫學研究,2013,22(1): 112-114.

[4]葉娟娟.內鏡下放置自膨式腸道金屬支架的配合及護理[J].中國實用護理雜志,2013,4(29): 61-62.

[5]王忠敏,黃枯,伍超賢,等.左半結腸惡性梗阻行自擴張內支架的治療[J].中國介入影像與治療學,2006,3(4): 278-281.

[6]鐘捷,吳云林,孫波,等.左半結腸惡性梗阻的金屬支架置入治療[J].中華消化雜志,2004,24(1): 23-26.

（曾文軍編輯）

[通信作者]張北平，E-mail：doctorzbp@163.com；Tel：020-81887233-38205

收稿日期：2015-04-28

文章編號：1007-1989（2016）01-0109-02

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.028

中圖分類號：R574.2

文獻標識碼：D