醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討

摘 要：隨著社會時代的不斷發展，當前醫院對病案管理的舊模式、舊方法已經不能夠有效的滿足醫院在醫療服務、臨床科研、醫學教學等方面的需要。為提高醫院病案管理水平，發揮病案的積極作用，本文從醫院病案管理工作現狀出發，分析了病案管理應如何順應形勢，進行積極的改革與優化。

關鍵詞：醫院 病案 管理 現狀 趨勢

一、引言

病案，即為記錄、統計醫院中入院就診患者的病癥情況以及健康情況的一系列資料文件的統稱，也是醫院各類檔案中非常重要的一項組成部分。病案對醫護人員進行臨床治療護理工作具有非常重要的意義和作用[1]，它包括了患者的基本信息、病情簡述、病癥史、治療情況、用藥情況以及醫囑情況等，能夠詳細的為醫護人員提供有價值的臨床參考信息，有助于醫生更好的為患者對癥下藥。[6]但目前大部分醫院對病案管理工作還未引起足夠的重視，在病案管理工作中也存在各種不同的問題，而這些問題可能是引發醫患糾紛和阻礙醫院提高管理水平和服務質量的的因素之一。因此，加強對病案的管理工作是非常必要的。本文以大部分醫院病案管理工作為例，詳細分析了醫院病案管理中存在的諸多問題，并提出了相應的應對措施，以期為醫院病案管理工作提供指導性意見。

二、醫院病案管理工作的現狀

1.病案管理手段日漸信息化。醫院病案管理工作的主要目的是確保臨床醫學原始資料完好無損，從而有效地保護醫院在臨床治療、科研以及教學等方面的數據信息。[1]隨著信息技術的發展，我國大部分醫院的病案開始采用科技化管理手段，通過信息技術，將病案整理為電子檔和打印紙質檔，使得醫院病案的首頁管理、借閱管理、追蹤管理、質量管理以及患者的檢索管理和隨診管理等都變得較為規劃化和系統化。

2.領導對病案管理工作重視不足。在以醫療為中心的醫院管理模式中，醫院領導普遍存在“輕病案，重醫療”的傾向，對病案管理工作的認識仍停留在較為陳舊的觀念中。領導的這種思想認識和行為意識，致使醫院的大部分工作人員都認為病案的管理工作只是對病案進行機械性的收集、整理、歸檔、借閱和登記，對病案只要不損壞或丟失即可。從而忽視了病案在科研、教學以及處理醫療糾紛等方面的重要作用，使得病案沒有發揮其應有的使用價值。

3.病案管理人員素質偏低。醫院的大部分醫務人員對病案管理工作的勝任能力的了解，主要停留在相關工作人員能勝任基礎的謄抄、統計、整理和歸檔等工作上，致使醫院相關領導對病案管理人員的選拔較為簡單，一般從事過護士、醫生或對醫學知識有所了解的人員都可能會被選拔為病案管理人員，這樣使得這些未受過學校系統的病案信息管理教育的工作人員，無法在病案管理工作上進行深入和創新，且由于病案管理工作內容較為繁瑣，工作量也趨于飽和，使得病案管理人員只能忙于基礎層面上的整理工作，素質始終停留在較低水準，進而影響了病案管理工作的質量和病案管理水平的提高。

4.病案借閱制度不健全。病案借閱是病案管理工作中的重要內容，當前病案的用途不斷擴大，借閱病案的對象和利用方式也在不斷增多。但由于醫院病案借閱制度較為陳舊，不夠健全，給醫院病案管理工作造成了諸多問題。如：醫院的實習醫生和進修醫生不按規定借閱病案及借閱病案后不及時歸還，以至本人離院后造成病案無人經管而丟失；醫院內醫護人員出于寫論文、搞科研等目的，需一次性調出大批量病案，而這些大批量病案可能會出現無法如期閱完的現象，使得病案不能如期歸還，造成病案損壞或丟失。這些不健全的借閱制度造成了部分病案的丟失或損壞，給醫院的相關工作帶來了不利的影響。

5.病案書寫存在不規范現象。盡管現在醫院的許多病案開始采用電子及打印版本，但仍有部分病案需要病案管理人員、醫生和護士親自手寫。當前，醫院的部分醫務工作人員對病案質量管理意識淡薄，對病案書寫不規范，同時寫完后又疏于檢查，致使部分病案首頁出現錯字漏字、多處涂改、字跡混亂等現象。而這些問題不僅影響了病案首頁信息的統計，還可能會給醫患糾紛埋下隱患。

三、醫院病案管理工作的發展趨勢

1.加強領導及醫務人員對病案管理的認識。病案管理工作負責人要積極主動地學習和了解病案管理科學化、系統化知識，并將病案管理工作的重要性積極傳達給醫院相關領導，引起領導重視。同時積極建議領導組織醫院相關工作人員培訓學習病案管理的有關知識。近年來，由于多方面原因，醫患關系一度緊張，使得醫療糾紛案件越來越多，而國家也因此出臺了各項規章制度，患者的知情權得到了進一步重視，也加深了病案在醫療領域和醫患糾紛中的地位。病案能夠集中體現并記錄醫療行為，患者病情，診斷結果，醫生建議，家屬意見等。這些病案信息能夠充分體現醫院醫療質量、管理水平和服務質量，從而能夠有效地理清醫院在相關糾紛中的責任，并幫助醫院進一步提升管理水平。

2.提高病案管理隊伍素質。在領導充分重視病案管理工作的情況下，病案管理負責人應根據病案管理工作的新趨勢、新要求，制定出科學合理的病案管理崗位的選拔用人方案，提出科學明確的崗位勝任能力和招聘要求，嚴格把控人才引進關口，確保為病案管理崗位提供專業素質和綜合素質過硬的后備人才隊伍，同時，積極鼓勵在崗病案管理人員外出進修和學習。全面提高病案管理隊伍的整體素質。

3.健全病案借閱制度。針對醫院病案管理借閱制度不健全，導致的病案丟失或損壞等現象，醫院應從以下幾個方面著手管理。第一，規范裝訂每一份病案資料，根據病案類型，制定出不同的病案編碼，并根據編碼規律，為每一份病案貼上條形碼。第二，病案借閱及歸還需先掃描病案上所附條形碼，進行電子入庫后，方可借閱及歸檔。第三，明確限定每一位借閱者借閱病案的數量、借閱時間和借閱資格。第四，對病案的統計與盤點，需做到周清周結或月清月結，對于借閱逾期不歸還病案者，給予相應的物質或精神處罰。從而保障病案的規范與完整。

4.提高病案書寫質量。對于病案的書寫，醫院應先鼓勵醫務人員積極使用電子版病案及打印版病案，使病案的字跡、版面要求和所需填寫內容規范化，同時提高醫務人員的工作效率。其次，在對病案必須手寫部分如首頁等處，病案管理相關負責人應組織醫務人員對病案書寫的規范要求進行培訓和學習，確保每位相關醫務人員都明確知曉病案規范化書寫方式。再次，醫院應在病案首頁部分地方或次頁注明病案規范化書寫所需注意事項，溫馨提示相關醫務人員需重視病案的規范化書寫。最后，對相關醫務人員所提交的病案，對應接手病案管理人員需仔細審閱書寫是否達標，對于未達標病案，主動指導相關醫務人員按要求重新填寫，確保每一份提交病案都達到指定要求。

四、結語

綜上所述，醫院要提高管理水平、服務質量和醫療質量等，就必須重視病案管理的改革和優化工作，通過分析當前病案管理工作中存在的問題，積極提出和落實相應的應對措施，使病案管理工作順應未來的要求更好的發展下去。

參考文獻：

[1]梁碧珍，曾志紅，醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探索[J].中國醫藥指南.2015（10）：296-297.

[2]朱雪琴，李元元，病案管理工作現狀及改進對策[J].中國病案.2008（10）：6.

[3]余素光，鄭玉玲，淺析病案管理的現狀與對策[J].醫學信息（上旬刊）.2011（2）：833-834.

[4]吳星，淺談病案管理的現狀與發展[J].中國科技信息.2005（14）：114.

[5]帥志軍，醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中國保健營養（上旬刊）. 2014（7）：4441.

[6]黃鋒，陳劍銘，HUANG Feng.CHEN Jian-ming 醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志.2013（3）：192-193.

作者簡介：周楊（1987—），性別：女，學歷：本科，籍貫：江蘇如皋，職稱：病案信息技術師，研究方向：病案管理。